Medical knowledge | Surgery » Berczi Sándor - Hüvelyi műtétek

Berczi Sándor 1 Hüvelyi műtétek HÜVELYI MŰTÉTEK 1. Az introitus és a vulva műtétei 2. A hüvelyfal műtétei 3. Cervix műtétei 4. Punctiók 5. Fistula műtétek 6. Prolapsus és incontinentia műtétek 7. Hysterectomia vaginalis 1. Elterjedt sebészeti eszközök a vulva, vagina és portio sebészetében eszköz preoperatív feltétel javallat előny hátrány Diathermiás cauterisatio diathermias kés / kacs Cryo -sebészet CO 2 Laser -sebészet laser negatív colposcopos és citológiai lelet biztosan benignus elvált. kezelésére pl. folyást okozó hhám mennyiségének csökkentésére ambulanter, ált. anesthesia nélkül elvégezhető gyógyulás min. váladékozással jár ambulanter, ált. anesthesia nélkül elvégezhető mikrosebészeti precízió kiváló sebgyógyulás, minimális hegesedés nem jár vérzéssel, sőt elmarad az oedemaképződés is feldolgozhatatlan szövettani minta jell. postop bő, vízszerű drága folyás kb. 2 hétig 2. A

hüvelybemenet (introitus seu orificium vaginae) és a szeméremtest (vulva) + műtétei a. Introitust nagyobbító műtétek - stenosis okai: o congenitalis o aquiralt: korábbi műtét, intracavitalis irradiatio, etc. - technika: o incisio + sebszélek HARÁNT egyeztetése o Z-plasztika b. Hüvelyképző műtétek i. Tágításos eljárás - feltétele:  vulva hypoplasia kizárva  vulvovaginalis bemélyedés jelenléte  urethra normális anatómiai viszonyban  rendszeres szexuális élet a beav. után!! + a külső női nemi szervek összessége: labia majora et minora pudendi + bulbus vestibuli + clitoris Berczi Sándor 2 Hüvelyi műtétek - technika: tompa protézissel + transabdominalis húzás (10 nap hónapokig) Veszélye: urethra-, urocysta-, rectumsérülés! ii. Bőrrel bélelt tasakképzés / plastica vulvovaginalis / Williams-műtét - technika: éles és tompa preparálás + bőrtranszplant. + 2-3 hétig protézis + AB profilaxis! - gyakori

eljárás onkológiai műtétek (pl. vulvectomia radicalis) után iii. Spontán hámosodásra alapozó módszerek - technika: ld. előbb + hámosodásra alkalmas szövet (vestibulum hámja, dura mater?, peritoneum, amnion) iv. Bélkacs felhasználása - technika: béltranszplant. (ileum, colon sigmoideum) + bőrtranszplant - előnye: nincs szükség protézisre! c. Vulva excisio - cél: malignitásra gyanús szövet mintavétele - technika: metszés az ÉPben (multiplexnél több helyről) d. Marsupialisatio glandulae Bartholini - ok: ductus elzáródás cysta Bartholini felülfertőződés abscessus Bartholini - tünetek: feszülő, fájdalmas, gennyel teli gl. vestibularis major - szövődmény: septicus endocarditis AB-prophylaxis! - anesthesia: rövid iv. narcosis - technika: o gyulladt cysta Bartholini: konzervatív therápia = párakötés o abscessus Bartholin: incisio + marsupialisatio * + vérzéscsill. aláöltéssel + drainage gézcsíkkal ↓ FONTOS elkerülni a

haematoma kialakulását! (exacerbatio veszélye) - megfontolandó menopausában: Bartholin-mirigy cc. kizárása tályogfal hystologiai feldolgozása e. Egyszerű vs radikális vulvectomia - javallat: o benignus elvált.: multifocalis dysplasia, kraurosis + vulvae vulvectomia simplex o malignus elvált.: CIS vulvectomia radicalis * + marsupialisatio = erszényesítés = a tömlő falának kivarrása kraurosis vulvae: elszarusodási zavar, viszkető, száraz elváltozás a szeméremtesten ált. idős korban Berczi Sándor - - 3 Hüvelyi műtétek technika: o vulvectomia simplex:  2 db metszés vezetése: • I.: clitoris felett – labia majora pudendi lat széle – gát közepe • II.: clitoris és urethra között (urethra felett kb 1cm-es szövethídat KELL hagyni) – labia minora pudendi med. széle – introitus alatt  vastag szívódrain  Foley-katéter o vulvectomia radicalis: ld. előbb + kiterjesztés  fasciáig alápreparálás  lymphadenectomia

inguinalis et femoralis  többszörös drainage alkalmazása műtéti szövődmények: o sebfertőződés o necrosis o sebszétválás o fibrózis strictura dyspareunia * o seroma, végtagoedema o phlebothrombosis o hernia femoralis ( sebészi Th.: Poupart fixálása a Cooperhez) 3. A hüvelyfal elváltozásai kapcsán végzett műtétek a. Jóindulatú elváltozások kezelése - benignus elvált.: o retenciós cysták  Gartner-cysta  Müller-cysta o paraurethralis cysták o endometriosis eredtű cysta o myoma (ritka) - technika o Lidocain-infiltrálció o feltárás + kiágyazás (v. falrezekció) + sebszélek HARÁNT zárása o Vigyázat: fornix vaginae lat. mögött ureter! b. CIS eltávolítása a hüvelyboltozatból - CIN III miatt, elégtelen boltozat metszésvezetéssel végzett hysterectomia abdominalis-t követő tu.-retenció kapcsán - technika: o intracavitalis 60Co-irradiatio o jódozást követő metszésvezetés v. lézerkezelés c. Műtétek a hüvely

szűkületei miatt - stenosis okai: o congenitalis o aquiralt: fibrotikus striktúra (infectio, korábbi műtétek, sérülés) * dyspareunia = közösülés alatt érzett fájdalom Berczi Sándor - 4 Hüvelyi műtétek technika: o bemetszés 10 ill. 2 v/és 4 ill 8 óránál + HARÁNT sebszél-egyeztetés o Z-plasztika d. Hüvelyi septum eltávolítása - ok: congenitalis közösülési és szülési nehézségek - technika: o ha állományszegény septum elektrokauter v. olló + vérzés csill öltéssel o ha vaskos septum alul-felül lefogás + szövet eltávolítása Vigyázat: urethra, urocysta, rectum sérülhet! 4. A méhnyak műtétei a. Conisatio / conusbiopsia - cél: mintavétel részletes szövettani feldolgozásra - technika: o infiltrálás: 1% Lidocain + 0,9% NaCl + Ultracain o a squamocolumnaris junctio magasságától függő conusdb. kimetszése + frakcionált abrasio o csomós öltések + gumidrain - 1-2 napos kórházi ápolás, drain a 7., a varrat a

14 napon eltávolítható b. Méhszájplasztika / plastica portionis uteri / Emmet-műtét - cél: anatómiai deformitás (cervix repedés) és ebből adódó folyás rekonstrukciója ill. kezelése - technika: excisio + sebszélek egyeztetése + gumidrain - feltétele: negatív colposcopos és citológiai lelet + megf. negatív bakteriológiai vizsg. c. Cervixamputatio - javallat: o elongatio seu hypertrophia cervicis uteri (+ 2oldali cervix repedés) o Ia2 stádiumú cervix cc a méhtest megmentése érdekében - technika: o infiltráció: Ultracain o vagina mobilizálása körkörös metszéssel + rectum és urocysta felpreparálása o portio alsó 2-4 cm-es szakaszának amputációja o felszín fedése a mobilizált hüvelyfallal o gumidrain d. Manchesteri (Fothergill-f) plastica - technika: ld. előbb + mellső hüvelyplasztika o lig. cardianle-k felkeresése és összeöltése o felesleges mellső hüvelyfal resectioja o a hüvely-sebszélt a canalis cervicis bemenetéhez

öltjük o cervicalis drain + Foley - gyógyulás kb. 4 hét Berczi Sándor 5 Hüvelyi műtétek e. Fractionált abrasio / curette / curettage / méhkaparás - cél: szövettani mintavétel a canalis cervicis uteri és a cavum uteri str. functionale-jából külön szövettani feldolgozás! - technika: o keskeny curette-kanál canalis cervicis o Hegar-dilatatio (9-10ig) + nagyobb curette-kanál cavum uteri - szövődmények: o str. basale is érintett uterinalis amenorrhoea + synechia + (Asherman – sy) o perforáció peritonitis + vérzés 5. Punctiók: Douglas-punctio és célzott punctio citológiai és mikrobiológiai vizsgálat 6. Fistula műtétek - sipolykép. leggyakoribb oka: iatrogén (műtét, irradiatio) - sipolylehetőségek: o fistula ureterovaginalis o fistula vesicovaginalis o fistula urethrovaginalis o fistula enterovaginalis o fistula rectovaginalis o fistula perineovaginalis o o - fistula vesicocervicalis fistula vesicouterinalis o kombinált

technika: a fistula nyílásának épben történő körbevágása + több rétegben történő zárás (hasi műtéti úton is) 7. Prolapsus műtétek - az uterus rögzítése – anatómiai alapok: o szalagos elemek (melyek legtöbbször SI komponensekkel is bírnak):  lig.latum – ligtransversum seu cardinale uteri  lig.teres uteri s rotundum  lig.vesicouterinum anteflexio fenntartása  lig.pubovesicale  lig.sacrouterinum (plica rectouterina) ligsacrotuberale  lig. suspensorium ovarii s infundibulopelvicum (közvetve) o alátámasztás: a vagina közvetítésével a diaphragma urogenitale et pelvis végzi (m.transversus perinei profundus; mlevator ani) - a descensus ill. prolapsus uteri etiológiájának NÉGY fontosabb tényezője: 1. congenitalis izom ill kötőszöveti gyengeség 2. m levator ani sérülései (elhúzódó kitolási szak, túl nagy magzat, fogóműtét, gyakori – több szülés, episiotomia mellőzése, gyermekágyi restitúció hiánya,

szülést követó obstipatio vagy megterhelő munka) 3. felfüggesztő szalagok aquiralt elégtelensége uterus retroflexio hasűri nyomás fokozódáskor fokozódó descensus 4. kismedencei izom- és kötőszöveti rendszer korral járó meggyengülése + synechia = méhűri összenövés Berczi Sándor 6 Hüvelyi műtétek - anatómiai eltérések prolapsus kapcsán: o Cystocele, urethrocele: a mellső hüvelyfalon előboltosuló hólyag és húgycső, mely préseléskor fokozódik o Rectocele: hátsó hüvelyfalon beboltosuló végbél, mely préseléskor fokozódik székelési nehézségek o Enterocele: 2 lig. sacrouterinum közötti terület (szigma-, vékonybelek) előboltosulása a hátsó hüvelyfalon, mely rectocelevel kombinálódhat o Uterus süllyedése ill. előesése  Descensus uteri / méhsüllyedés: a portio meghaladja az interspinalis síkot, de nem éri el az introitust  Prolapsus uteri / méhelőesés • Prolapsus uteri partialis (részleges) o

I. fokozat: portio uteri jelenik meg az introitus előtt o II. fokozat: corpus uteri egy része jelenik meg az introitus előtt • Prolapsus uteri totalis cum eversione vaginae (teljes): az uterus egésze megjelenik az introitusban, s magával húzza a kifordult vaginazsákot o Prolapsus vaginae: hysterectomia után gyakori - műtéti korrekció megtervezésének ált. elvei az elváltozások függvényében: o cystocele és urethrocele /incontinentia urinae/ mellső hüvelyfal és hólyagalap alátámasztása + mellső hüvelyfali plasztika o rectocele és enterocele (Douglas-sérv) hátsó hüvelyfali plasztika + sérvtömlő rezekálása o descensus et prolapsus uteri hysterectomia vaginalis + mellső- és hátsófali plasztika + hüvelycsonk-fixáció (hasi műtét) ↓ módosított Lampé – colpoplexia: lig. teres uteri (lig rotundum), lig, suspensorium ovarii (lig. infundibulopelvicum), lig. sacrouterinum által képzett hídhoz történő fixáció o prolapsus vaginae

 fixatio vaginae sacrospinalis (Amreich – Richter)  colpocleisis mediana (módosított Neugebauer – LeFort): elülső és hátsó fal összevarrása a kp. szakaszon etc o eversio vaginae colpectomia seu vaginectomia (ma már nem) o cohabitatio *-s zavar hüvelyfali és gátplasztika - prolapsus uteri et vaginae műtéti megoldásai 1. Colporrhaphia anterior et posterior (elülső és hátsó hüvelyfali plasztika) 2. - * Colpocleisis mediana / módosított Neugebauer – LeFort-műtét lényege: hüvely mellső és hátsó falának összevarrása a hüvely kp. szakaszán infiltráció: POR-8-at tartalmazó Lidocainnal vékony alapú hámréteg lepreparálása az elülső és hátsó falon elöl a hólyagfal alápárnázása hátul a fascia rectovaginalis és a m. levator ani rostjainak haránt egyesítése cohabitatio = coitus Berczi Sándor - 7 Hüvelyi műtétek sebszélek egyeztetése végeredményben az introitus beszűkül, s 2oldalt marad 1-1ujjat

befogadó csatorna váladék levezetésére kell szövődmények: o incontinentia urinae o húzó jellegű alhasi fájdalom 3. Suspensio vaginae sec / Symmonds – Pratt-műtét - cysto- és rectocele ellátása elülső és hátsó fali hüvelyplasztikával - lig. cardinale, lig rotundum, lig sacrouterinum és a lig infundibulopelvicum felkeresése, aláöltése, a fonalak meghagyása - peritonizálás - 2 lig. infundibulopelvicum hozzávarrása a vagina lat végéhez - a maradék szalagok összevarrása - az említett fonalak felhasználása a hüvelycső végének bezárásához - levátoröltések behelyezése 4. Fixatio vaginae sacrospinalis / Amreich – Richter-műtét - hysterectomia s peritonizálás után a hüvelycsonk rögzítése a lig. sacrospinosumhoz - FONTOS: o óvni a rectumot o elkerülni az a. et v pudenda interna sérülését 0,5 – 0,6 mm-nél mélyebre nem vezethető a tű 5. Colpectomia seu vaginectomia 8. Incontinentia műtétek - az incontinentia a

prolapsus függvényében – anatómiai alapok: o mellső cervix és vaginafal támaszték a trigonum vesicae számára prolapsusban gyakran alakul ki cystocele hirtelen hasűri nyomásfokozódáskor stressz / passzív incontinentia alakul ki o lig. pubourethrale et pubovesicale m sphincter vesicae (leiosphincter)-t támogató szerepe ↓, ha prolapsuban e szalag megfeszül o nőkben a m. transversus perinei profundus rostjai a m urethrovaginalis (m sphincter urethrae), mint közös záróizom van jelen prolapsusban nyúlik a diaphragma urogenitale is elégtelenné válik az akaratlagos záróizom (rhabdosphincter) is o menopausában (ösztrogén hatás ↓) az urethra mucosája is atrophisal eltűnik a csillag alakú lumen nehezebb a vizeletvisszatartás + ascendáló infekciók gyakorisága nő - incontitnentia urinae formái: 1. stressz- avagy passzív- incontinentia: m detrusor urinae inaktív ilyenkor, a leggyakoribb ok a descensus ill. prolapsus parietis vaginae

anterioris okozta cysto- és urethrocele elégtelen záróizom funkció 2. urge- avagy késztetéses incontinentia: m detrusor urinae aktívan játszik szerepet a. motoros urge-incontinentia: hyperactiv detrusos és/v urethralis relaxatio b. sensoros urge-incontinentia: urológiai v nőgyógy-i megbet detrusoringer Berczi Sándor 8 Hüvelyi műtétek Műtét előtt FONTOS megbizonyosodni a belső nemi szervek daganatmentességéről: colposcopia + citológia + kismedencei UH! - Incontinentia urinae műtéti megoldásai (hüvelyi és hasi) i. Húgycső alápárnázása 1. Kelly – Stoeckel-műtét 2. Kraatz-f hengerlebeny-plasztika 3. Puboccygeus-plasztika 4. Bulbocavernosus kacsműtét 5. Húgycső áthelyezése, új húgycső kialakítása 6. Periurethralis teflonpaszta-injekció 7. Mesterséges zárókészülék ii. Az urethra retropubicus fixálása / Urethrocystopexia retropubica 1. Urethrocystopexia / Marshall – Marchetti – Krantz-műtét 2. Colposuspensio /

Burch-műtét 3. Pereyra-műtét iii. Az urethra felfüggesztésére szolgáló hurok- (kacs-) műtétek 1. Fascia-csík felhasználásával a. Szeparált kacs műtét / Ridley-műtét b. Kibújtatott kacs műtét 2. TVT = tension-free vaginal tape 9. Hüvelyi méheltávolítás / Hysterectomia vaginalis - leggyakoribb javallat: o descensus vagy prolapsus uteri o recidiváló vérzészavar o myoma - előnyök: o kisebb megterhelés o intratrachealis narcosis elkerülhatő - hátrányok: o nincs alkalom a hasi szervek áttekintésére o postoperatív infectió gyakori bakt. vaginosis kivizsg + perioperatív AB-prophylaxis + csonk-drainage!! - anesthesia: spinal vagy epidural - formái: o hysterectomia vaginalis sine adnexis o hysterectomia vaginalis cum adnexis - technika: o desinficiálás! o portio infiltratio: Ultracain o hüvelyfal, urocysta, rectum felpreparálása o lig. cardinale lefogása és aláöltése o plica vesicouterina et rectouterina megnyitása o a. et v uterina

lefogása, átvágása, aláöltése o majd lig. sacrouterinum, paracolpium és –metrium lefogása, átvágása, aláöltése?? o sine adnexisnél: a tubasarki képletek (lig. teres uteri, tuba uterina, lig ovarii proprium) ellátása + EXTRAperitonizálás kell Berczi Sándor - 9 Hüvelyi műtétek o cum adnexisnél: lig. suspensorium ovarii lefogása, átvágása, öltés felhelyezése o Pezzer-katéter az infraperitonealis térbe, Foley a hólyagba 1 napig o teljes gyógyulás kb. 4 – 6 hét után szövődmények: o hólyag-, ureter-, bélsérülés o utóvérzés o parametran abscessus o tüdőembólia o ileus o vesico- ill. rectovaginalis fistula