Medical knowledge | Neurology » Dr. Arányi Zsuzsanna - Epilepszia

Epilepszia Dr. Arányi Zsuzsanna Semmelweis Egyetem, ÁOK, Neurológiai Klinika Epilepsziás roham     A cortex egészének vagy egy körülírt részének hiperszinkron kóros kisülése Átmeneti neurológiai tünetekkel jár Epilepsziás rohamot okozhat az agyat érő bármely átmeneti vagy tartós ártalom Epilepsziás roham = tünet Alkalmi roham versus epilepszia betegség  Alkalmi roham (acut symptomás roham): az agy átmeneti kóros állapotának tünete     Alkohol-, drogmegvonás Hipoglikémia Láz Epilepszia betegség: az agyban tartós epilepsziás működészavar áll fenn spontán ismétlődő rohamok Epidemiológia    Epilepszia betegség prevalenciája: 1% Epilepszia betegség incidenciája: 40-70 / 100 000 / év Epilepsziás roham kumulatív incidenciája (annak esélye, hogy az élet során legalább egy roham jelentkezik): 5-8% Epilepsziás rohamok típusai Generalisált rohamok      

Tónusos - klónusos Tónusos Klónusos Atóniás Absence Myoclonus Fokális (partialis) rohamok    Simplex partialis Komplex partialis Partialis indulású, secunder generalisálódó roham Nem osztályozható rohamok Generalisált tónusos-klónusos roham (grand mal)    Leggyakoribb rohamforma Alkalmi rohamok szinte mindig generalisált tónusos-klónusos rohamok Zajlás:     Felkiáltás, eszméletvesztés, összeesés Tónusos fázis- testszerte az izmok megfeszülnek, apnoe Klónusos fázis- izmok ritmusos rángása, nyelvharapás, száj habzása, enuresis Terminális alvás, majd fokozatos feltisztulás (átmenetileg zavart, agresszív lehet) Absence roham     5-10 mp-ig tartó, hirtelen kezdődő és végződő tudatzavar, kognitív funkciózavar Elrévedés, bamba arckifejezés; tevékenységében megakad; motoros jelenség ált. nincs EEG: generalisált 3 Hz-es tüske-hullám minta Csak genetikusan determinált

epilepsziákban fordul elő, főként gyerekekben Myoclonusos roham     Hirtelen, gyors izom-, végtagrángás; asymmetrikus, tudatzavar nincs EEG: generalisált többestüske-lassú hullám Genetikusan determinált epilepsziák tünete Nem csak epilepsziás jelenség lehet- diffúz encephalopathiák Simplex partialis rohamok   Tudatzavar nincs Tünetek a bevont agyterülettől függenek:      Motoros Sensoros Autonóm Psychosensoros Komplex partialis vagy generalisált tónusosklónusos rohamok bevezető tünete lehet (‘aura’) Komplex partialis rohamok    Leggyakrabban a temporalis lebenyből indul ki Felnőttkorban igen gyakori Simplex partialis, psychosensoros élmény gyakran vezeti be:      szaglási hallucináció déjà vu, jamais vu elidegenedés érzete Tudatzavar: elrévedés, ‘kikapcsolás’, homályállapot Automatizmusok gyakran társulnak:  oralis automatizmusok  matatás,

kezek tördelése Epilepszia betegség okai / epilepsziás syndromák Idiopathiás / genetikailag determinált epilepsziák Symptomás / más betegségekhez társuló epilepsziák  Lokalizációhoz kötött :  Lokalizációhoz kötött:  Temporalis lebeny  Benignus centrotemporalis epilepszia  Frontalis epilepsziák  Parietalis, occipitalis epilepsziák epilepszia  Benignus occipitalis epilepszia  Frontalis nocturnalis epilepszia  Idiopathiás generalisált  epilepsziák:  Gyerekkori és juvenilis absence  Juvenilis myoclonusos epilepszia  Ébredési grand mal rohamok Symptomás generalisált epilepsziák:  West- syndroma  Lennox-Gastaut syndroma Cryptogén epilepsziák Genetika  Epilepsziás szülő utódjában nem provokált roham esélye: 6%   Min. 141, egy gént érintő betegség jár epilepsziával is     Sclerosis tuberosa Idiopathiás generalisált epilepsziában: 9-12% Veleszületett

anyagcsere, tárolási betegségek Mitokondriális betegségek Neurokután betegségek Kromoszóma betegségek gyakran járnak epilepsziával Benignus centrotemporalis epilepszia        3-15 éves korban kezdődik Rohamtípusok: arc-, oro-buccopharyngealis motoros és sensoros simplex partialis rohamok; beszédelakadás Éjszakai rohamok Enyhe betegség, gyakran nem igényel kezelést Neurológiai ill. psychopathológiai eltérés nincs EEG: centrotemporalis tüske hullámok Pubertás korra legtöbbször gyógyul Gyerekkori absence epilepszia       3-10 éves korban kezdődik Rohamtípus: absence; gyakran halmozott; hyperventilláció és fotostimuláció provokálhat Neurológiai ill. psychopathológiai eltérés nincs EEG: generalisált 3 Hz-es tüske-hullám minta Kezelésre jól reagál Pubertás korra legtöbbször gyógyul Juvenilis myoclonusos epilepszia     Leggyakoribb idiopathiás generalisált

epilepszia Családi anamnesis 40%-ban pozitív 15-18 éves korban kezdődik Rohamtípusok:      myoclonusok generalisált tónusos-klónusos absence EEG: generalisált 3-4 Hz-es tüske-hullám, többestüskehullám minta Igen jól reagál gyógyszerre, de élete végéig kell szedni Symptomás epilepsziák gyakori okai Koponyatrauma  Tumor  Infarctus, vérzés  Érmalformatiok  Infekciók  Corticalis dysgenesisek  Újonnan diagnosztizált epilepsziák oka 60-65%-ban ismeretlen (cryptogén). Temporalis lebeny epilepszia   Leggyakoribb felnőttkori epilepszia; gyerekkorban kezdődik, majd évekre eltűnik és 20-22 éves korban újra kezdődik Rohamtípusok:         szaglási hallucináció (simplex partialis) psychosensoros élmények (simplex partialis) komplex partialis generalisált tónusos-klónusos Gyerekkorban lázgörcs Hippocampalis sclerosis Gyakran therápiarezisztens Characteropathia,

memóriazavar West syndroma       3-5 hónapos korban kezdődik Rohamtípus: infantilis spazmusok (BNS roham) Okok: veleszületett anyagcsere, tárolási betegségek, perinatalis hipoxiás károsodás 40-50%-ban cryptogén Neurológiai tünetek, mentalis károsodás; rossz prognózis; Lennox-Gastaut syndromába átmehet EEG: hypsarrhythmia Lennox-Gastaut syndroma       1-8 éves korban kezdődik Rohamtípusok: atóniás, axiális tónusos, myoclonus, atípusos absence, tónusosklónusos Gyakori sérülések Okok: hasonlóak mint West syndromában; West syndromából alakulhat át Neurológiai tünetek, mentalis károsodás Rossz prognózis, nehezen kezelhető Diagnózis / differenciáldiagnózis Epilepsziás jellegű a rosszullét? Igen Nem 1. Milyen típusú a roham? 2. Alkalmi roham vagy epilepszia betegség? Syncope? TIA? Psychogén? Alkalmi roham Ok? Epilepszia betegség Idiopathiás vagy symptomás? Symptomás

epilepszia Ok? Epilepsziás roham versus syncope Syncope Tónusos-klónusos roham Helyzet Álló, ülő helyzet Bármilyen Arcszín Nagyfokú sápadtság Cianózis Kezdet Fokozatos; szédülés, látás elhomályosulása vezeti be Hirtelen; ‘aura’ (simplex partialis roham) vezetheti be Megfeszülés, rángás Ritkán (‘convulsiv syncope’) Mindig Enuresis Ritkán Gyakran Nyelvharapás Nincs Gyakran Tartam 10-20 sec Néhány perc Posztiktalis zavartság Nincs Van Izzadás Kifejezett Nem jellemző Diagnosztikai lépések   Anamnézis EEG      Negatív EEG nem zár ki epilepsziát Pozitív EEG megfelelő klinikum nélkül nem bizonyít epilepszia betegséget EEG alvásmegvonás után vagy alvás alatt Tartós EEG / video monitorozás CT, MRI Az epilepszia klinikai diagnózis. Epilepszia gyógyszeres kezelése Mikor kell beállítani gyógyszert?  Melyik antiepileptikumot választom?  Mikor és hogyan kell

gyógyszert váltani?  Mikor van szükség polytherápiára?  Mikor lehet elhagyni a gyógyszert?  Vérszint-EEG kontroll  Terhesség  Jogosítvány  Mikor kell elkezdeni a gyógyszeres kezelést?    Több nem provokált, klinikailag egyértelműen epilepsziás roham jelentkezése Első roham után általában nem állítunk be gyógyszert (egyéni elbírálást igényel) Preventív gyógyszeres kezelés nem elfogadott Antiepileptikumok Antiepileptikumok száma 20 Levatiracetám Tiagabin Topiramát 15 Oxcarbazepin Phosphenytoin Gabapentin Felbamát Zonisamid 10 Lamotrigin Vigabatrin Valproát Carbamazepin Ethosuximid 5 Phenytoin Benzodiazepinek Primidon Phenobarbital Bromid 0 1860 1880 1900 1920 Évek Martin J. Brodie Epilepsia 2003, 44 (Suppl 4):1-2 1940 1960 1980 2000 Antiepileptikumok Régi         Primidon Phenobarbitál Phenytoin Clobazam Clonazepam Ethosuximid Valproát Carbamazepin Új 

        Lamotrigin Oxcarbazepin Topiramát Gabapentin Felbamát Vigabatrin Levatiracetam Zonisamid Tiagabin Antiepileptikumok hatásmechanizmusa Feszültségfüggő Na, Ca csatornák gátlása Na: phenytoin, carbamazepin, oxcarbazepin, lamotrigin, topiramát, felbamát, zonisamid Ca: ethosuximid, valproát? lamotrigin, topiramát, zonisamid GABA mediált inhibitoros hatás fokozása phenobarbitál, benzodiazepinek, vigabatrin, tiagabin, topiramát, valproát, gabapentin, felbamát Glutamát mediált excitatoros hatás csökkentése felbamát, topiramát Antiepileptikumok hatásspektruma Összes rohamtípus: absence, myoclonus, generalisált tónusos-klónusos rohamok, partialis rohamok valproát, lamotrigin, topiramát clobazam, clonazepam phenobarbitál, primidon felbamát levatiracetam, zonisamid Partialis rohamok, generalisált tónusos-klónusos rohamok carbamazepin, oxcarbazepin gabapentin, vigabatrin, tiagabin phenytoin Absence

ethosuximid Antiepileptikumok farmakológiája I. Májban metabolisálódik valproát, carbamazepin, oxcarbazepin, lamotrigin, topiramát, clobazam, clonazepam, phenobarbital, primidon, phenytoin, ethosuximid, felbamát, tiagabin Nem metabolisálódik gabapentin, vigabatrin (topiramát, levatiracetam) Hepatikus enzimindukciót okoz carbamazepin, phenytoin, phenobarbital, primidon (oxcarbazepin) Hepatikus enziminhibitor valproát, felbamát Antiepileptikumok farmakológiája II. Egyensúlyi állapot Phenytoin 7-20 nap Phenobarbital 10-30 Primidon 2-5 Valproát 2-5 Carbamazepin 3-5 Ethosuximid 7-12 Clobazam 4-5 Lamotrigin 3-10 Topiramát 3-6 Gabapentin 2-5 Vigabatrin 2-5 Fehérjekötődés Nagyfokú (>90%) fehérjekötődés phenytoin valproát Közepes fokú (3080%) fehérjekötődés carbamazepin clobazam lamotrigin Nem vagy alig (<20%) kötődik fehérjékhez gabapentin vigabatrin topiramát ethosuximid Antiepileptikumok

mellékhatásai   Allergia Központi idegrendszeri mellékhatások (dózisfüggő)     kábaság, álmosság, fejfájás szédülés, egyensúlyzavar kognitív zavar (memóriazavar) Idioszinkráziás / chronicus mellékhatások        csontvelő károsodás májelégtelenség rash hízás, fogyás tremor polycystas ovarium syndroma látótérszűkület Gyógyszerválasztás Gyógyszerválasztás szempontjai:  Rohamtípus / epilepszia syndroma  Egyéb: mellékhatások, farmakológia, gyógyszerinterakciók Idiopathiás generalisált epilepsziák valproát, lamotrigin, topiramát Lokalizációhoz kötött epilepsziák (pl. temporalis lebeny epilepszia) carbamazepin, oxcarbazepin, valproát, lamotrigin, topiramát, gabapentin Symptomás generalisált epilepsziák vigabatrin West-syndroma Lennox-Gastaut syndroma felbamát, lamotrigin, valproát Therápiás elvek Cél: maximalis rohamkontroll, minimalis mellékhatások 

Monotherápia  Gyógyszerbeállítás általában fokozatosan történik  Hatás (rohamfrekvencia) megítélése    A gyógyszer egyensúlyi állapotának elérése után A gyógyszerbeállítás előtti rohamintervallum hosszától függ Hatástalanság      Alacsony dózis dózisemelés a beteg által tolerált adagig (a klinikai tünetek és nem a vérszint mérvadó) Compliance hiánya vérszint vizsgálat Téves diagnózis Pseudorohamok társulása pontos rohamleírás megszerzése, EEG / video monitorozás Hatástalan gyógyszer gyógyszerváltás   Más szerek monotherápiában való kipróbálása Gyógyszerkombináció („racionális bitherápia”) Gyógyszerváltás Új Régi Az új gyógyszer fokozatos felépítése a régi gyógyszer változatlan dózisa mellett Kereszttitrálás Új Régi Gyógyszerkombinációk  Gyógyszerkombináció szempontjai:     Eltérő hatásmechanizmus? Kevés

interakció Eltérő - ellentétes hatású mellékhatások Lehetséges kombinációk:      valproát-lamotrigin valproát-carbamazepin/oxcarbazepin carbamazepin-lamotrigin valproát-topiramát stb. Gyógyszerinterakciók Enziminduktorok carbamazepin, phenytoin phenobarbital, primidon fokozása /  Metabolismus hatáscsökkenés Enziminhibitorok valproát csökkentése /  Metabolismus hatás-toxicitás fokozása Nem okoz gyógyszerinterakciót lamotrigin, gabapentin, topiramát, vigabatrin, tiagabin valproát, lamotrigin, topiramát, carbamazepin oralis fogamzásgátlás oralis antikoagulálás lamotrigin, carbamazepin, phenytoin Therápiás siker Epilepsziás betegek 65-75%-ában monotherápiával vagy gyógyszerkombinációval rohammentesség érhető el. Vérszint vizsgálat  Therápia hatástalansága    Compliance megítélése Alacsony gyógyszerdózis Gyógyszerinterakciók Toxikus tünetek jelentkezése  Jól

beállított kezelés elején  Monitorozás csak phenytoin kezelés esetén szükséges  EEG kontroll   Parciális ill. sec generalisált epilepsziák esetén az interictalis EEG eltérések mennyiségének prediktív értéke nincsen, gyógyszerelést nem befolyásolja (nem az EEG-ét kezeljük) Idiopathiás generalisált epilepsziák esetén nem provokált interictalis EEG eltérések utalhatnak az epilepszia aktivitására Antiepileptikum elhagyása     3-5 év rohammentesség után a gyógyszer elhagyása megfontolható Az orvos és a beteg közös döntése A gyógyszert fokozatosan, hetek-hónapok alatt szabad csökkenteni ill. elhagyni Gyógyszer elhagyása nem javasolt:     korábbi sikertelen gyógyszermegvonás korábban nehezen beállítható epilepszia strukturalis károsodáshoz társuló epilepszia juvenilis myoclonusos epilepszia Epilepszia és terhesség  Teratogen kockázat    Normál populációban:

2-3% Antiepileptikumot szedő nőkben: 4-9% Teratogén kockázat fokozott      Magas dózis Fluktuáló vérszint Polytherápia Spina bifida a családban már előfordult Fólsavhiány Epilepszia és terhesség: teendők  Terhesség előtt:    Várható fogamzás idejére a lehető legjobb rohamkontroll elérése, lehetőleg monotherápiával és a legalacsonyabb szükséges dózissal Fólsav 4 mg/nap Terhesség alatt:     Első trimeszterben fólsav 4 mg/nap Gyógyszereken csak akkor változtassunk, ha rohamszaporodás van Magzati rendellenességek szűrése (genetikai UH 16. és 20 héten, AFP) Enziminduktorok szedése esetén a 3. trimeszterben K vitamin pótlás Epilepszia és szoptatás Szoptatás nem kontraindikált, kivéve ha az újszülöttben aluszékonyság jelentkezik  Alvásmegvonás okozta roham provokálásra gondolni kell  Epilepszia és jogosítvány Tudatzavarral járó epilepsziás rohamot követően

min. egy évig nem vezethet  Jogosítvány engedélyezhető:    Gyógyszerszedés mellett 2-3 év rohammentesség Gyógyszermegvonás után 2-3 év rohammentesség Psychoszociális szempontok Foglalkoztatás, jogosítvány  Depresszió  Antiepileptikumok kognitív mellékhatásai  Temporalis epilepszia:     characteropathia memóriazavar psychosis