Medical knowledge | Surgery » A hasnyálmirigy és a lép sebészete

A HASNYÁLMIRIGY ÉS A LÉP SEBÉSZETE A hasnyálmirigy élettani functiói I. Exocrin müködés - 1-2 liter hasnyál naponta pH 7,5 - 8,5 - Enzimek: amylase lipase proteolyticus enzimek ribonuklease phospholipase A A hasnyálmirigy élettani functiói II. Endocrin működés •Hormonok (Langerhans szigetek) •insulin •glucagon •somatostatin •gastrin •pancreaticus polypeptid •Sejttipus •B sejt •A sejt •D sejt •G sejt •F sejt A hasnyálmirigy betegségek diagnosztikája I. Anamnaesis, fizikális vizsgálat 1. Anamnaesis fogyás, étvágytalanság, haspuffadás, hasi görcs, hányinger, hányás 2. Fizikális vizsgálat inspectio: icterus meteorizmus Cullen-jel, Grey-Turner jel A hasnyálmirigy betegségeinek diagnosztikája II. Laboratóriumi vizsgálatok - vér/vizelet cukor vizsgálat - se calcium vizsgálat - enzimvizsgálatok: se amylase vizelet amylase (clearance) se lipase - tápanyag felszivódási és emésztési vizsgálatok -

endocrin tumorok jellemzö vizsgálatai - tumormarkerek A hasnyálmirigy betegségeinek diagnosztikája III. Képalkotó eljárások 1. Radiológiai vizsgálatok - nativ has rtg. - gyomor bél rtg. vizsgálat - i.v cholegráfia - szelektiv angiográfia - ERCP - PTC 2. Ultrahang vizsgálat - endoscopos is 3. Hasi CT vizsgálat 4. MRI 5. Szövettani vizsgálat (UH vezérelte biopsia) hasn5. A hasnyálmirigy fejlödési rendellenességei és azok fontosabb következményei - pancreas anulare duodenum stenosis - pancreas divisum pancreatitisek - pancreas heterotopia - bél stenosis,vérzés - cysticus fibrosis (mucoviscidosis) meconium ileus hasn6. A hasnyálmirigy sérülései - kb. 20 %-ban halálosak - felosztásuk: tompa - áthatoló izolált - többszörös - A terápia alapelve: • A felismerést követően - KORAI MŰTÉT ! hasn7. Acut pancreatitis Meghatározás: A hasnyálmirigy állományának nem bakteriális eredetü gyulladása, melyet a

hasnyálmirigy enzimeinek aktiválódása, interstitialis felszabadulása, a mirigy önemésztödése okoz. hasn8. Az acut pancreatitis kiváltó okai 1. Az epeútrendszer betegségei (kb 40%) - cholelithiasis, choledocholithiasis 2. Alkohol abusus (kb. 30 %) - önmagában ritkán kiváltó ok 3. Egyéb okok - trauma - virusfertözés (mumps, echovirus) - endocrin kórképek (hyperparathyreosis) - hyperlipidaemiák - iatrogen (ERC, műtét) - gyógyszerek - epe-pancreasnedv elfolyás mechanikus akadályai hasn9. Az acut pancreatitis marseille-i osztályozása 1984. (1) 1. Kliniailag - hirtelen kezdödö hasi fájdalmak - emelkedett pancreas enzim értékek a vérben/vizeletben - általában jó prognozisú - a súlyos esetek shockos állapottal, vesevagy légzési elégtelenséggel gyakran halálosak - ritkán recidivál hasn10. Az acut pancreatitis marseille-i osztályozása 1984. (2) •2. Morfológiai felosztás • Enyhe • Súlyos -peripancreatikus zsirszövet

-kiterjedt peripancreatikus • necrosis • és zsirszöveti necrosis -interstitialis oedema -parenchyma necrosis -általában nincs parenchyma -bevérzések • necrosis -átmehet a súlyosabb formába -a károsodás lehet diffúz • vagy körülirt hasn11. Az acut pancreatitis marseille-i osztályozása 1984. (3) 3. Müködési zavar - Az exocrin és az endocrin functiok zavara egyaránt elöfordul * Az acut pancreatitis ritkán alakul át chronikus formába hasn12. Az acut pancreatitis klinikai tüneteinek gyakorisága 1. hasi fájdalom 2 hányás 3 meteorismus 4. subileus 5 ascites 6 láz 7 shock 8. icterus 9 defense 10légzési elégtelenség 11. mellkasi folyadék 12. veseelégtelenség 13 tudatzavar 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Series 1 hasn13. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Laboratóriumi eltérések acut pancreatitisben •Htk •Fvs •Se bilirubin •Se amylase •Viz. amylase •Se lipase •Se calcium •Vércukor hasn15. •

emelkedhet, csökkenhet • emelkedik • emelkedik • emelkedik • emelkedik(clearance) • emelkedik • csökkenhet • emelkedhet Képalkotó eljárások az acut pancreatitis diagnosztikájában - nativ has rtg. vizsgálat - hasi ultrahang - CT - a folyamat követésére – műtéti javallat felállítására hasnl6. Az acut pancreatitis differenciáldiagnosztikája • Hasüri kórképek • acut epeúti megbetegedések • ulcus betegség • ulcus perforatio • mesenterialis thrombosis • mechanicus ileus hasn17. • Nem hasüri kórképek • acut myocardialis infarctus • vesecolica • aorta aneurysma • dissectio v. ruptura Az acut pancreatitis kezelése I. A konzervativ kezelés fö céljai: - pancreas secretio gátlás - a folyadék- elektrolyt háztartás zavarainak rendezése - fájdalom csillapitás - a légzési- illetve veseelégtelenség megelözése, kezelése hasn18. Az acut pancreatitis kezelése II. A konzervativ kezelés fö lépései:

- gyomorszonda - carentia - parenteralis folyadék-elektolyt pótlás - elhúzódó esetben mesterséges táplálás - fájdalomcsillapitás, sedálás (EDA kanül) - antibiotikumok adása - ulcus profilaxis (H-2 receptor gátlók) - a légzési elégtelenség kezelése - EST (epeelfolyás biztositására) - peritonealis lavage (?) hasn19. Az acut pancreatitis kezelése III. A mütéti kezelés javallatai: - a konzervativ kezelés eredménytelen - acut has képe, súlyos peritonitis - súlyos sepsiticus állapot - befolyásolhatatlan shockos állapot - MOF (többszervi elégtelenség képe) - kiterjedt necrosis kialakulása (CT) - abscessusok kialakulása - massziv vérzés fellépése hasn20. Az acut pancreatitis kezelése IV. Leggyakoribb mütéti lehetöségek - epeúti beavatkozások (decompressio) - peripancreaticus drainage és öblités (?) - necrectomia, sequestrotomia és öblitö drainage - pancreas resectio - nyitott has kezelés hasn21. Az acut pancreatitis

prognosisa I. Ranson-score - Kiindulási paraméterek - életkor - fvs - vércukor - LDH - SGOT hasn22. •nagyobb 55 év •nagyobb 16 000 •nagyobb 11 mmol/l •nagyobb 350 U/l •nagyobb 250 U/l Az acut pancreatitis prognosisa II. Ranson-score •A paraméterek alaku•lása az elsö 48 ó-ban •nagyobb -Htk csökkenés 10 %-nál •nagyobb -KN emelkedés 5 mmol/l-nél •alacsonyabb 2 mmol/l-nél -Se Ca •alacsonyabb 60 Hgmm-nél -arterias PO2 -basis deficit 4 maeq/l-nél •nagyobb -becsült interstiti600 ml-nél •nagyobb • alis oedema foly. hasn23. Az acut pancreatitis prognosisa III. Ranson score hasn24. •Pont •Mortalitás % •0 - 2 •3 - 4 •5 - 6 •7 - 8 • 2 • 15 • 40 • 100 Az acut pancreatitis szövödményei •Általános •shock, keringési elégtelenség •légzési elégtelenség (ARDS) •veseelégtelenség •encephalopathia •diabetes mellitus hasn25. •Helyi •icterus mechanicus •duodenum-colon stenosis •pseudocysta

képzödés •abscessus képzödés •fistula képzödés •pancreatogen ascites Pancreas pseudocysta (álcysta, hámbélése nincs) - acut pancreatitis - trauma - tünetei - epigastrialis terime - láz, leukocytosis - tartós amylase emelkedés - UH - CT-vel igazolt - szövödményei • cystosus terime - abscessus - ruptura - vérzés - oka hasn26. Pancreas pseudocysta kezelése 1. 1. megfigyelés - acut pseudocysta szövödmény nélkül - kis cysta (4 cm átmérö) - nagyobb cysta felszivódási tendenciával 2. UH-vezérelte percutan punctio és drainage 3. Endoscopos cystogastrostomia hasn27. Pancreas pseudocysta kezelése 2. 4. mütét - resectio - külsö drainage - belsö drainage * cysto-gastrostomia (Juras) * cysto-jejunostomia (Roux-kaccsal) * cysto-duodenostomia (Kerschner) hasn28. Chronikus pancreatitis Marseille-i osztályozás (1984) 1.Klinikailag - visszatérö, vagy állandósult hasi fájdalmak - ritkán fájdalmatlan - pancreas elégtelenség

jelei (steatorrhoea, diabetes mellitus) hasn29. Chronikus pancreatitis Marseille-i osztályozás (1984) 1.Morfológiailag - szabálytalan meszesedések a mirigyállomány állandó pusztulásával - a ductusok segmentalis tágulatai - gyakran cysta, pseudocysta képzödés - oedema, necrosis - az endocrin állomány kevésbé érintett hasn30. Chronikus pancreatitis Marseille-i osztályozás (1984) A chronikus pancreatitis tipusai: - chronikus pancreatitis körülirt necrosissal - chronikus pancreatitis segmentalis vagy diffuz fibrosissal - chronikus pancreatitis köképzödéssel, vagy anélkül hasn31. Chronikus pancreatitis Marseille-i osztályozás (1984) 3. Müködési zavar - az exocrin és az endocrin pancreas functio folyamatosan romlik a morfológiai változások általában irreversibilisek Obstructiv chr. pancreatitis - morfológiailag speciális forma - az obstructio megszüntetésével a müködési zavarok visszafejlödhetnek hasn32. Chronikus

pancreatitis diagnosztikája Klinikai jelek - 40 év körüli alkoholista férfi - fogyás, cachexia, hasi fájdalmak Laboratóriumi eltérések - a pancreas gyulladásának jelei (enzimek) - a pancreas exocrin functio elégtelensége (malabsorptio, maldigestio) - diabetes mellitus - epeúti obstructio hasn33. Képalkotó eljárások (kiemelten ERP) Chronikus pancreatitis sebészi kezelése I. Mütéti indicatio: - fájdalom - compressio - obstructio (d. choledochus, duodenum) - pseudocysta - malignus elfajulás gyanúja hasn34. Chronikus pancreatitis sebészi kezelése II. Föbb mütéti tipusok: 1. Drainage mütétek - célja: a pancreasnedv elfolyásának biztositása - sphictero-Wirsungo-plastica - pancreatico-jejunostomia (Du Val, Puestow) - pancreatico-gastrostomia 2. Resectios mütétek - célja: a károsodott állomány, vagy teljes pancreas állomány eltávolitása hasn35. A pancreas tumorai A pancreas tumorok felosztása I. 1. Hám eredetü daganatok 1.1 Az

exocrin állomány tumorai - adenoma - adenocarcinoma lehetnek ductalis, - differenciálatlan vagy acinus carcinoma eredetüek 1.2 az endocrin állomány tumorai - szigetsejtes adenoma - szigetsejtes carcinoma 2. Nem hám eredetü daganatok 3. Nem osztályozható daganatok 4. Metastaticus tumorok 5. Tumorszerü elváltozások hasn36. A hasnyálmirigyrák kiindulása a mirigyen belül fej ampulla farok test hasn37 A hasnyálmirigyrák tünettana •Tünet •hasi fájdalom •icterus •Courvoisier-tünet •fogyás •puffadás •hepatomegalia hasn38 •flatulentia •hasmenés •székrekedés •börviszketés •gyengeségérzés •hányinger • %-os gyakoriság •70-90 •65-90 •14-45 •60-75 •25-30 •25-30 •25-30 •25-30 • 5-10 •25-30 •20-25 •10-25 A hasnyálmirigyrák morbiditása, kóroktana - gyakorisága boncolási anyagban 0,85 - 4,3 % - etiológiai faktorok - dohányzás - extrém kávéfogyasztás - chronikus pancreatitis hasn39.

A hasnyálmirigyrák diagnosztikája •Laboratóriumi eltérések •emelkedhet 8-40 % -se amylase • CEA 70 % -tumormarkerek • CA 19-9 81-95 % • CA 50 81-95 % •Képalkotó eljárások •UH (endoscopos is!) •CT •UH vezérelte biopsia •MR hasn40. A hasnyálmirigyrák mütéti kezelése I. A mütéti kezelés korlátai 1. A resecabilitási arány alacsony (15-20%) 2. korai áttétképzödés 3. magas mütéti halálozás és mütéti morbiditás 4. alacsony 5 éves túlélés A mütéti kezelés akkor indokolt, ha a túlélés esélyei reálisak! hasn41. A hasnyálmirigyrák mütéti kezelése I. 1.Resectios mütétek - totalis pancreato-duodenectomia - partialis resectiok - Whipple-mütét (pancreato-duodenectomia) - pylorus megtartásos pancreato-duodenectomia (pancreas fej tumorok esetén) - pancreastest- és farok resectio + splenectomia - Child mütét (near total /95 %/ pancreatectomy) (test-farok tumorok) ritkábban operabilisek hasn42. A

hasnyálmirigyrák mütéti kezelése II. 2.Palliativ mütétek - mechanicus icterus megoldása biliodigestiv anastomosissal - duodenum passage zavar megoldása gastro-enteroanastomosissal hasn43. A hasnyálmirigy endocrin daganatai I. - insulinoma - glucagonoma - gastrinoma (Zollinger Ellison syndroma) - vipoma (Werner-Morrison syndroma) - pancreas polypeptid (PP), - vasoactiv intestinalis polypeptid (VIP) - somatostatinoma - serotoninoma (APUD-oma) hasn44. A hasnyálmirigy endocrin daganatai II. Sebészi szempontok - gondos preoperativ kivizsgálás - szükség szerint intraoperativ diagnosztika (UH, biopsia, fagyasztásos szövettan, festések, stb.) - lehetöség szerint functio- és szervkimélö exstirpatio (enucleatio) vagy resectio hasn45. A lép élettani functioi 1. Nyirokszerv 2. Immunologiai szerep 3. Tároló szerep 4. Szerepe a vasanyagcserében lép1. A lép betegségeinek diagnosztikája 1. Fizikális vizsgálat 2. Laboratóriumi vizsgálat 3.

Képalkotó eljárások - radiologia - hasi ultrahang - hasi CT - MR - izotóp vizsgálat 4. Diagnosztikus haspunctio + lavage lép2 A lép betegségei 1. Fejlödési rendellenességek 2. Lépsérülések 3. Gyulladásos betegségek 4. A lép ereinek betegségei, a lép vérkeringési zavarai 5. Haematológiai betegségek 6. Daganatok lep3. 1. Fejlödési rendellenességek - agenesia - hyposplenia - situs inversus - ptosis lienis - lien accessorius - splenosis lep4. Lépsérülések A tompa hasi sérülések következtében kiakakult szervsérülések között a leggyakoribb (25 %) OKA: - tompa áthatoló - hasi trauma - mütéti (iatrogen) sérülés - spontán ruptura TIPUSAI: lép5. - egyszakaszos - kétszakaszos A lépsérülés tünettana és diagnosztikája 1. A primer trauma tünetei (b.o bordatörés) 2. A vérzés- vérvesztés tünetei (shock, anaemia) 3. Laboratóriumi eltérések (anaemia) 4. Képalkotó eljárások (UH, CT) 5. Diagnosztikus

haspunctio és lavage lép6 A léprepedés jellegzetes fiziális tünetei - bal bordaiv alatti nyomásérzékenység - bal bordaiv alatti terime - kopogtatással: A Traube-tér dislocatioja a bal bordaivtöl a bal alhasig terjedö tompulat - jellemzö tünetek: Kehr - jel (bal vállba sugárzik) Saegesser - jel (b. bordaiv alatti fájd) Hedri-jel (szegycsont nyomása b. bordaiv) lép7. A lép ereinek betegségei, a lép vérkeringési zavarai - aneurysma arteriae lienalis - AV fistula az a. és vlienalis között - lépvéna thrombosis - lépinfarctus - léptorsio lép8. A lép gyulladásos betegségei 1. Acut gyulladás - általában másodlagos 2. Chronikus gyulladás - tbc- malaria Echinococcus ! 3. Léptályog metastaticus 75 % traumás 15 % ráterjedéses 10 % lep9. A lép mütétei I. Splenectomia A splenectomia javallatai lep10. * mindig elvégzendö - primaer malignus léptumor - léptályog - congenitalis haemolyticus anaemia * általában elvégzendö -

lépruptura - primaer hypersplenia - immunthrombocytopenia - nyelöcsö varicositast okozó lépvéna thrombosis * mérlegelhetö egyéb haematologiai kórképekben A lép mütétei II. Splenectomia A splenectomia ellenjavallatai * tünetszegény hypersplenia * infectios eredetü splenomegalia * acut leukaemia, agranulocytosis lep11. A splenectomia következményei és szövödményei 1. Haematologiai hatások 2. Immunológiai hatások 3. Postsplenectomiás infectios syndroma (OPSI-Owerwhelming postsplenectomy infection) 4. Thrombosis hajlam fokozódása 5. Sebészi szövödmények lép12. A lép mütétei III. Lépmegtartó mütétek 1. A lép elvarrása 2. A necroticus terület resectioja az állomány elvarrása 3. A segmentalis erek lekötése, az állomány elvarrása 4. Cseplesz tamponád 5. Szövetragasztók használata lép13