Medical knowledge | Diseases » Dr. Keltai Katalin - A vese és a húgyutak általános diagnosztikája

A vese és a húgyutak általános diagnosztikája Dr. Keltai Katalin SE III. Belgyógyászati Klinika A vesebeteg vizsgálata A vizsgálat célja, hogy a vese betegségeire jellemző panaszokat és tüneteket felderítse: Általános betegvizsgálat Vizelet vizsgálata* Vérnyomásmérés* +hasi UH(?) *a vesebetegségek nagy része hosszú ideig tünet- és panaszmentes és csak a vizelet eltérései ill. az emelkedett magas vérnyomás utal a jelenlétére Anamnézis Családi anamnézis • • • • Vesekő Hypertonia Polycystás vese Tubularis transzport betegségek (Fanconi sy., stb) Egyéni anamnézis Előző infekciók (Streptococcus, recidiváló cystitisek, tbc) Rendszerbetegség része Diabetes Hyperuricaemia, urat nephritis, vesekövesség Paraproteinaemia Autoimmun betegségek (SLE) Gyógyszerek NSAID, antibiotikumok (gentamycin, amfotericin), kontrasztanyag Allergiás reakció Gyógyszer (penicillin), transzfúzió Hemolízis Mérgezések (nehézfémsó,

szerves oldószer, etilén-glikol) Panaszok Általános panaszok Fáradékonyság, gyengeség, étvágytalanság – nem kórjelző Fejfájás Tompa, diffúz, állandó – általában hypertónia vagy urémia jele lehet Hólyag fájdalom – suprapubikus dyscomfort = acut vizeletretentio, vizeléskor a distalis urethrába sugárzik = cystitis Prostata fájdalom – gáttájék, irritativ vizelési panasz Deréktáji fájdalom (costovertebralis szöglet) Mkét oldali, fekvésre enyhül – acut glomerulonephritis Egyoldali, kínzó görcsös, a vesetájról előre az ureter mentén lefelé a húgycsőbe, a külső nemi szervekbe ill. a comb mediális részébe sugárzik – veseköves roham Lüktető vesetáji fájdalom egy/kétoldali – acut pyelonephritis Émelygés, hányinger, hányás Veseköves roham Fokozatosan, hosszú fennállás – chr. veseelégtelenség Vizelési panaszok Vizelési panaszok Irritativ Urgencia = sürgős vizelési késztetés cystitis,

neurogen hólyag Dysuria = fájdalmas vizelés cystitis Pollakisuria = gyakori vizelés (kínzó gyakori vizelési inger és gyakori kis vizeletürítés – cystitis) Nocturia/nycturia = éjszakai vizelés Fokozott vizeletkiválasztás (DM, diab insipidus, bő folyadékbevitel, diureticumok (alkohol és coffein is!)) Csökkent funkcionalis hólyagkapacitás (neurogen, külső compressio, psyches) Obstructiv Hesitatio Renyhe vizeletsugár Elakadás Vizelés utáni csepegés prostata hypertrophia urethra strictura neurogen hólyag idegentest Incontinentia Teljes Stressz (hasűri nyomásfokozódás) Sürgető Ischuria paradoxa - Gyakori kevés vizelet, nehezen indul, telt hólyag – prostata hypertrophia Vizelési panaszok Vizelet mennyiségének változása (bevitt folyadék!) Anuria – < 400 ml/nap Oliguria – 400-800 ml/nap Polyuria - > 2000 ml/nap Vizelet színének változása Koncentráció Lúgos vizeletben állás után téglavörös csapadék – foszfátok

Barna sör, sárga habbal – icterus, bilirubin Piros – hemoglobin, vér (hematuria) Barnásvörös – porfirinuria Barnásfekete - alcaptonuria Vizelet átlátszóságának változása Genny – pyuria Baktérium – bakteriuria Fehérje - proteinuria Fizikális vizsgálat Inspekció Bőr • fehér-sápadt + ödéma = acut diffúz glomerulonephritis, nephrosis sy • Sárgás-sápadt, szürke = urémia (anémia + urokrómok kicsapódása) Ödéma (transsudatum) Egész testre kiterjedő subcutan, kifejezett ott, ahol laza a bőr alatti kötőszövet: arcon, szemek körül, kezek, lábak, scrotum. Ujjbenyomatot kis ideig tartja, a gravitációt kevéssé követi Ascites, pleuralis, pericardialis folyadék is lehet Palpáció Háton fekve; normálisan nem tapintható (sovány!) Mozgatása (ballotálás) fájdalmas – nephritis, pyelonephritis Méretre (is) bővebb információval szolgál a hasi UH Auszkultáció Surranó hang a köldöktől lateralisan vese artéria

stenosis esetén, de meszes aorta, hypertonia esetén is lehet. Vérnyomásmérés Szemfenéki vizsgálat (!) I. telt vénák, kereszteződési tünetek II. szűk, reflexcsíkos artériák III-IV. tócsás vérzések, degenerációs foltok, papillaödéma Vizelet vizsgálata A „szegény ember vesebiopsziája” Panaszmentes betegben is szűrővizsgálatként kötelező pH (5, vegetariánus 7), savanyú vizeletből az urátok, alkalikusból a foszfátok csapódnak ki Fajsúly (1001-1030) Glomerulus filtrátum: 1010, ha a vizelet fajsúly is ennyi - isosthenuria Koncentrálási képtelenség: asthenuria + kompenzáló polyuria (3-4 l/nap) Fehérje Normálisan 30 mg/24 h alatt van 100-300 mg/24 h – microalbuminuria 300 mg – 1 g – proteinuria 3 g felett nephrosis Cukor (normálisan nincs) Bilirubin (normálisan nincs) Urobilinogén Nitrit (nitrátból baktérium alakítja át) Üledék Vizelet üledék Vörösvérsejtek Fehérvérsejtek, gennysejtek Microorganizmusok

Bacteriuria Hengerek (cylinderek) Kristályok, amorf szemcsék Vizelet üledék - Haematuria Mikroszkópos, makroszkópos, diff. Hburia!, normálisan is lehet elvétve 1-1 vvt Tesztcsíkkal álpozitív lehet: C-vitamin, répafélék, rebarbara, myoglobin Renális csak 10% Glomerularis IgA nephropathia Vékony GBM betegség Postinfectios glomerulonephritis Membranoproliferativ GN Systemás nephritisek Extraglomerularis Polycystas vese Ureterkő Vesenecrosis (mérgezések) Antikoaguláns túladagolás Vesetáji trauma Vesetumor ureterkatéterezés Vizelet üledék - Haematuria Extrarenalis (90%) Hólyag Daganat Haemorrhagiás cystitis Prostata hypertrophia Bilharziasis (Nílus-delta) Urethra gyulladás, friss piros vér Haematuria kivizsgálása Anamnézis Vizelés elején, végig, végén Társuló fájdalom, vizelési panaszok Gyógyszerszedés, társbetegségek Fizikális vizsgálat Systemas betegségek tünetei (láz, nyirokcsomó, hasi terime, hypertonia, oedema)

Labor Vizelet vizsgálat, tenyésztés, vérkép, cytologia Képalkotó eljárások Hasi-kismedencei UH, CT Cystoscopia Vizelet üledék – Pyuria Fehérvérsejt! Leggyakoribb fertőzésféle Acut fertőzésben 1 kórokozó Chr. esetben 2 v több Nosocomialis – rezisztens törzsek Kórokozók – E. coli, Proteus, Klebsiella Osztályozás Urethritis, cystitis, pyelonephritis (ascendáló) Első, perzisztáló, reinfectio Vizelet üledék - Cylinderek A tubulusokban képződik, annak alakját veszi fel Hyalin Koncentrált vizeletben normálisan is lehet – mucoid kicsapódás Lázas betegség, fizikai megterhelés, diuretikus th Nem jelent vesebetegséget Vvs Durva szemcsés Hyalin Fvs Vörösvérsejt glomerulonephritis Fehérvérsejt Pyelonephritis, interstitialis nephritis Renalis tubularis sejt Acut tubularis necrosis, interstitialis nephritis Durva szemcsés Általában macroglobulinok (IgM) Nem specifikus, utalhat acut tubularis necrosisra, nephritisre Nagy,

viaszos Chr. veseelégtelenség A gyűjtőcsatornákban fennálló stasist jelzi Vizelet üledék - Kristályok Kőképződésben van szerepük Ca Oxalat Foszfátsók Urát (lúgban oldódik) Cystin Proteinuria Egészségesekben a glomerulus capillarisfal permeabilis a 20 kD-nál kisebb molekulák számára. Az átszűrt kis molekulasúlyú fehérjék a proximális tubulusokban reabsorbeálódnak és metabolizálódnak. Proteinuria: >150 mg/nap fehérje kiválasztás Microalbuminuria: 30 - 150 mg/nap fehérje kiválasztás. A vesekárosodás korai markere (pl diabetesben) Persistent proteinuria Primary glomerular causes Focal segmental glomerulonephritis IgA nephropathy (i.e, Berger’s disease) IgM nephropathy Membranoproliferative glomerulonephritis Membranous nephropathy Minimal change disease PROTEINURIA Secondary glomerular causes Alport’s syndrome Amyloidosis Collagen vascular diseases (e.g, systemic lupus erythematosus) Diabetes mellitus Drugs (e.g, NSAIDs,

penicillamine [Cuprimine], gold, ACE inhibitors) Fabry’s disease Infections (e.g, HIV, syphilis, hepatitis, post-streptococcal infection) Malignancies (e.g, lymphoma, solid tumors) Sarcoidosis Sickle cell disease Tubular causes Aminoaciduria Drugs (e.g, NSAIDs, antibiotics) Fanconi syndrome Heavy metal ingestion Hypertensive nephrosclerosis Interstitial nephritis Overflow causes Hemoglobinuria Multiple myeloma Myoglobinuria Transient proteinuria Congestive heart failure Dehydration Emotional stress Exercise Fever Orthostatic (postural) proteinuria Seizures Vese funkcionális vizsgálata Egészséges emberben percenként 120-150 ml (170-220 l/nap) glomerulus filtratum (GF) képződik, amelynek nagy része visszaszívódik A GF a glomerulusok anatómiai és funkcionális állapotának függvénye. Ha a vese vérellátása átlagos a GF a glomerulus tömeg betegségét jelzi A GF ráta (GFR) közvetetten mérhető olyan plazmában jelen levő anyagok renalis ürülésének

meghatározásával, melyek nem kötődnek plazmafehérjékhez, szabadon filtrálódnak a glomerulusokban, nem szekretálódnak és nem szívódnak vissza a tubulusokban. Inulin ideális, de bonyolult a kivitelezése, drága kreatinin az izom metabolizmus során keletkező termék, nagyjából igazak rá a fenti feltételek Kreatinin normál érték: 50-100 µmol/l vagy 0.6-12 mg/dl az izom metabolizmus során keletkező termék Kis mennyiségben szekretálódik a tubulusokban és ez a mennyiség a GFR csökkenésével nő – túlértékeli a GFR-t Súlyos veseelégtelenségben a bélbaktériumok lebontják Az egyén húsfogyasztása és izomtömege (idős kor, cachexia ↓) befolyásolja Gyógyszerek csökkentik a kreatinin tubularis szekrécióját és tévesen kóros veseműködésre utalhatnak pl. cimetidin, trimetoprim A pontos méréshez a plazma koncentráció állandósága kell 24 órán át, az akut veseelégtelenség kialakulása és gyógyulása idején nem

informatív Kreatinin clearence (Cockroft-Gault formula) normál érték: 90-140 ml/min/1,73 m2 (140 – életkor) X testsúly (kg) GFR = 72 X Plazma kreatinin (mg/dL) Nők esetében x 0,85 a kisebb izomtömeg miatt Obes vagy ödémás betegekben a valósnál magasabb értéket kapunk Urea – karbamid (BUN) (normál érték: 2.9-71 mmol/l) Az urea főleg a májban termelődik, a fehérjebomlás végterméke A glomerulus filtrálja és 30-70%-ban reabsorbeálódik a tubulusokból Alulértékeli a GFR-t A hydratio csökkenti, a dehydratio növeli a reabsorbtiot, ami emeli a BUN-t Normálisan a BUN: kreatinin arány 1:10 Csökkent lehet Májbetegségek SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormon) Emelkedett lehet Fokozott katabolizmus • Gastointestinalis vérzés • Sejt lysis • Steroid kezelés Nagy mennyiségű fehérjebevitel Csökkent veseperfúzió • Pangásos szívelégtelenség • Artéria renalis stenosis Képalkotó

eljárások (a múlt?) Rtg Iv. pyelographia Vesekiválasztás vizsgálata, funkcionális, összehasonlító, kő, obstrukció Kontrasztanyag! Ma már a CT vizsgálat helyettesíti (szintén kontrasztos!, de kisebb a sugárterhelés) Izotóp vizsgálatok Térfoglaló folyamaton belüli funkcionalis veseszövet kimutatása Vese funkció (GFR) mérése Vese átáramlás mérése Rossz vérellátás + rossz funkció = acut tubularis necrosis Egyik oldali csökkent áramlás a. renalis occlusio Képalkotó eljárások (a jelen) Ultrahang Cortex, medulla, kelyhek, pyelon vastagsága, echogenitása Vesék mérete Cysták, kövek, térfoglalás, vizeletretentio CT MRI elkülöníthető a cortex és a medulla, ezért diagnosztikus glomerulonephritisben, hydronephrosisban, renalis vascularis léziókban vesesejtes carcinoma stádiumbeosztására alkalmas a mellékvesék is jól vizsgálhatók Arteriographia (therápiás is) Vesebiopszia Vesebiopszia indikációi Ismeretlen eredetű acut

veseelégtelenség vagy chr. veseműködési zavar Acut nephritis syndromák Ismeretlen eredetű proteinuria és haematuria Korábban már diagnosztizált betegség stadium felmérése, további terápia meghatározásához Veseműködési zavarral járó systemás betegség (Wegener granulomatosis, SLE, Goodpasture sy.) DE! A betegek <1%-ban vérzés, 0.1% transzfúzió Nephrectomia/mortalitás ~ 0.01% Vesebiopszia kontraindikációi (relatív) Soliter vagy ectopiás vese (kivéve transplantatum allograft) Patkóvese Korrigálatlan vérzési rendellenesség Súlyos, nem megfelelően kezelt hypertonia Vesefertőzés Vesetumor Hydronephrosis Végstádiumú vesebetegség Congenitalis anomaliák Multicystás vese NORMÁL PYELOGRAM HYDRONEPHROSIS - PYELO HYDRONEPHROSIS - CT BENIGNUS PROSTATA HYPERTROPHIA - CT HÓLYAGKŐ – NATÍV HASI FELV HÓLYAGKŐ PYELO TÖBBRÉTEGŰ KŐ A HÓLYAG ALAPJÁN - CT CALYX KŐ - PYELO VESEKŐ - CT Vesekövek

cisztin CaHPO3 Ca oxalát korallkő POLYCYSTAS VESE - UH POLYCYSTAS VESE, MULTIPLEX CYSTÁK A MÁJBAN ÉS A PANCREASBAN IS - CT PATKÓVESE – PYELO ÉS CT JOBB OLDALI VESE ÉS ONDÓHÓLYAG AGENESIA CT VESETUMOR - PYELO TRANSZPLANTÁLT VESE - CT KÉTOLDALI ARTÉRIA RENALIS STENOSIS KATÉTERES TÁGÍTÁS ÉS STENT BEÜLTETÉS ELŐTT ÉS UTÁN Nagyobb veseszindrómák jellegzetességei Szindróma Jellegzetes diagnosztikus leletek, tünetek Gyakori, de nem diagnosztikus leletek, tünetek Acut veseelégtelenség Anuria, olguria, ismerten csökkent GFR Hypertonia, hematuria, proteinuria, pyuria, cylinderek, ödéma Acut nephritis Haematuria, vvs cylinderek, azotémia, oliguria, ödéma, hypertonia Proteinuria, pyuria, pangás Chr. veseelégtelenség Azotémia > 3hónapja, urémia jelei, mkét vese megkisebbedett, durva cylinderek Haematuria, proteinuria, cylinderek, oliguria, polyuria, nocturia, ödéma, hypertonia, elektolit eltérések

Pyelonephritis Láz, hidegrázás, deréktáji fájdalom, pyuria Vizelési panaszok, haematuria, enyhe azotémia Nephrosis Proteinuria > 3.5 g/24 h, hipalbuminémia, hiperlipidémia Cylinderek, ödéma Aszimptomatikus vizeleteltérés Haematuria, proteinuria (nephrosis szint alatt), steril pyuria, cylinderek Húgyúti infekció Bakteriuria > 105 Pyuria, fvs cylinderek, gyakori, sürgető vizelés, hólyag, deréktáji fájdalom Hematuria, enyhe azotémia, enyhe proteinuria, láz Tubulus defektusok Elektroli eltérések, polyuria, nocturia, nagy vesék, transzport defektusok Hematuria, proteinuria, enuresis Hypertonia Systolés/diastolés hypertonia Proteinuria, cylinderek, azotémia Vesekövesség Korábbi kövesség tünetei, típusos veseköves görcs Haematuria, pyuria, gyakori és sürgető vizelés Húgyúti obstrukció Azotémia, oliguria, anuria, polyuria, nocturia, vizelet retenció, nagy prostata, nagy vesék, deréktáji érzékenység, vizelés

után telt hólyag Hematuria, pyuria, enuresis, dysuria Chronicus veseelégtelenség fő okai Glomerulopathiák Primer glomerularis betegségek • • • • Focalis és segmentalis GN Membranoproliferativ GN IgA nephropathia Menbranosus GN 20-25% Secunder glomerularis betegségek • Diabeteses nephropathia • • • • • Amyloidosis Postinfectiosus GN HIV-hez társuló nephropathia és membranoproliferativ GN Kollagén vascularis betegség Sarlósejtes nephropathia Tubulointerstitialis betegségek Gyógyszerérzékenység Nehézfémek Analgetikum nephropthia Reflux/chr. pyelonephritis Idiopathiás > 50% Öröklött betegségek Polycystás vese Medullaris cystás vese Alport syndroma Obstruktiv nephropathiák Prostata betegség Nephrolithiasis Retroperitonealis fibrosis/tumor congenitalis Vascularis betegségek Hypertenzív nephrosclerosis Artéria renalis stenosis 15% URÉMIÁRA JELLEMZŐ PANASZOK ÉS TÜNETEK SZERV PANASZOK TÜNETEK Általános

Fáradtság, gyengeség Fakó bőrszín, chr. beteg küllem Bőr Viszketés, sérülékenység Sápadtság, ecchymosisok, excoriatiok, oedema, xerosis Fül-orr-gége Fémes szájíz, orrvérzés Vizelet szagú foetor Szem Sápadt conjunctiva Tüdő Nehézlégzés Szörtyzörejek, pleuralis folyadékgyülem Szív-érrendszer Terheléses dyspnoe, belégzéskor retrosternalis fájdalom (pericarditis) Hypertonia, szívnagyobbodás, dörzszörej Gastrointestinalis Étvágytalanság, émelygés, hányás Urogenitalis Nocturia, impotencia Neuromuscularis „restless leg”, zsibbadás, lábikra görcsök Neurologiai Általános irritabilitás, koncentrálási képtelenség, csökkent libido Isosthenuria Stupor, asterixis, myoclonusok, peripheriás neuropathia