Medical knowledge | Cardiology » Dr. Diószeghy Csaba - Magasszintű, eszközös újraélesztés, ALS

Dr.Diószeghy Csaba Semmelweis Egyetem – Medikus fakultáció Magasszintű, eszközös újraélesztés (ALS) 2 Az ALS célja | A spontán keringés helyreállítása z EKG – irányított kezelési stratégia z reverzibilis okok kutatása – ellátása z közben: szöveti perfúzió biztosítása • coronaria keringés • cerebrális keringés z csapatmunka z eszközök és gyógyszerek 3 Keringésmegállás Mellkasi ökölcsapás – ha indokolt BLS Algoritmus – ha indokolt Defibrillátor - Monitor EKG elemzése VF/VT +/- Pulsus vizsgálata Non-VF/VT CPR közben Defibrillálás X 3 szükség szerint CPR 1 min Reverzibilis okokat korrigálni! ha még nincs/ nem történt meg: ¾ elektródák felhelyezése, ellenőrzése ¾ légutak biztosítása/ ellenőrzése, O2 ¾ i.v kanül biztosítása / ellenőrzése ¾ adrenalin adása 3 percenként Megfontolandó: amiodarone, atropin / pacing, puffer Potenciálisan reverzibilis okok: •Hypoxia •Hypovolaemia

•Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok •Hypothermia •Tenziós pneumothorax •Tamponád •Toxinok, gyógyszertúladagolás •Thrombo-embolia & mechanicus obstructio CPR 3 min* * 1 min ha közvetlenül defibrillálás után 4 Mellkasi ökölcsapás | Indikáció: z | Hatékonyság: z | monitorozott vagy közvetlenül észlelt összeesés VF / Asy esetén az első 30 mp-ben lehetséges Veszélyei: ritmuszavar, vezetési zavar z sérülés z 5 Keringésmegállás Mellkasi ökölcsapás – ha indokolt BLS Algoritmus – ha indokolt Defibrillátor-Monitor EKG +/- pulsus vizsgálata VF/VT Non-VF/VT 6 EKG - gyorsdiagnózis 70 kamrafibrilláció kamrai tachycardia 60 50 40 VF Asy ED 30 20 asystolia pulsus nélküli elektromos aktivitás (PEA) 10 0 Prehosp In-hosp 7 EKG +/- Pulsus vizsgálata VF/VT Defibrillálás X 3 szükség szerint CPR 1 min Sokkolható ritmusok ellátása 8 Defibrillálás | Definíció “A VF / VT megszűnése az

elektromos stimulus leadását (shock) követő 5 másodpercen belül” | Feltétele: z kritikus myocardium tömeg depolarizálódása z fiziológiás pacemaker működésbe lépése 9 A defibrillálás eredményét meghatározza: | A szívizomzat állapota („defibrillációs küszöb”) z acidózis z hypoxia z elektrolitok IDŐ ! | A szívizomzaton áthaladó áram mennyisége z leadott energiamennyiség z elektródák pozíciója z transthoracalis / transmyocardialis impedancia TECHNIKA ! 10 Transthoracalis impedancia meghatározói: | Elektródák mérete | Elektróda / bőr érintkezés | Légzés fázisa | Shock szekvenciák 11 Egymás utáni DC shock Defibrillációs küszöb idő eredő impedancia acidosis 12 Korai defibrillálás 100 % A sikeres defibrillálás esélye az elsõ DC shock adásáig eltelt idõ függvényében percenként 7-10 % -ot Csökken ! 80 % 60 % 40 % 20 % 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cummins RO; Ann Emerg Med; 1989;

18:1269 13 A hatékonyságot elősegítő lépések | Korai defibrillálás | Megfelelő energia (200-200-360) | Megfelelő myocardialis állapot | Megfelelő elektródapozíció | Elektróda gél | Kilégzés végi DC shock | Erőteljes rászorítás 14 Manuális Defibrillálás | EKG ellenőrzése | Lapátokat a mellkason tartani | Energia beállítása z asszisztens, vagy z beállítás a lapátokról z a lapátok visszahelyezése, energia-állítás | Nem szükséges közben BLS-t végezni 15 Energia választás | Kezdő energia: 200 J. Sikertelenség esetén azonnal megismétlendő | További defibrillálások: 360 J | Defibrillálási kísérletet mindig 3 gyors egymás utáni energialeadással kell végezni | 3 shock < 1 min | Ha a spontán keringés helyreáll, majd ismét VF / VT lép fel, a választandó energia: 200J | Ha PEA / Asy alakul ki, majd ismét VF / VT lép fel, a választandó energia az utolsó defibrilláló energia legyen 16 EKG +/- Pulsus

vizsgálata VF/VT Defibrillálás X 3 szükség szerint CPR 1 min A „CPR” CPR közben Reverzibilis okokat korrigálni! ha még nincs/ nem történt meg: ¾ elektródák felhelyezése, ellenőrzése ¾ légutak biztosítása/ ellenőrzése, O2 ¾ i.v kanül biztosítása / ellenőrzése ¾ adrenalin adása 3 percenként Megfontolandó: amiodarone, atropin / pacing, puffer 18 Elektródák felhelyezése | Az első 3 shock után azonnal | Elvezetés (LEAD) kiválasztása (II) | Erősítés (GAIN) beállítása | Elektródapozíciók: ne zavarja a compressiókat és a defibrillációt! 19 Mellkasi kompressziók és lélegeztetés | Légútbiztosítás z Intubáció z Laryngeális tubus z LMA | Légútbiztosítás után a lélegeztetés – kompressziók összehangolása nem szükséges Combitube 20 To PEEP or not to PEEP? PEEP hatásai CPR alatt: | Rontja a compressiok hatékonyságát z növeli az intrathoracalis nyomást, z csökkenti a visszaáramlást |

Rontja a defibrillálás hatékonyságát z növeli a mellkasi impedanciát | Dinamikus hyperinflációhoz vezethet | Rontja (?) a cerebrális keringést z növeli az ICP-t (5 vcm felett, állatkísérletekben) 21 Gyógyszeradagolás módja | Intravénás z ha még nincs kanül Æ periféria választandó • vena jugularis externa ! • cubitálistól distalisan és a rekesztől distalisan ne! z centralis véna Æ ha van, prioritást élvez! | Intratrachealis z adrenalin, atropin, lidocain z 2-3 X dózis, 10 ml higítással z intrabronchialisan | Alternatív utak z intraossealis z stb 22 Gyógyszeres terápia célja „ Haemodynamikai terápia „ célja: mellkasi kompressziók hatásfokának javítása (CoPP > 20-25 Hgmm!) „ Antiarrhytmiás terápia „ a defibrilláció melletti gyógyszerelés „ a spontán ritmus stabilizálása „ Puffer terápia „ Cerebroprotectio „ Egyéb szerek (aminophyllin, pentoxyphillin, endothelin-1, etc.) 23 Haemodynamikai terápia

CoPP emelése: RRdia és/vagy PJP „ Adrenalin . 1963 Redding - Pearson / 1973 AHA Guideline „ perifériás resistentiát, ezzel az RRdia-t növeli „ „extrathoracalis erek collapsusa” „ Javítja a compressio hatásfokát! „ „ 1 mg / 2-3 min iv. „ 2-3 mg intratrachealisan „ „ Vasopressin Pfenninger, Lindner, és mások „ „ high dose: neurológiai prognózist egyértelműen 40 NE iv. Volumen-therapia .csak speciális esetekben 24 Antiarrhytmiás terápia | Defibrillálásra resistens VF z Hatékonysága kérdéses | Brady-asystolia z Bradycardia Æ javallata egyértelmű z Asystolia Æ inkább secundaer ! | A visszatérő spontán ritmus stabilizálása z Ion-háztartás (!) z Antiaritmiás kezelés indokolt lehet 25 Antiarrhytmiás terápia "Defibrillálásra rezisztens kamrafibrilláció: z Amiodaron 300 mg iv bolus z 100 mg Lidocain iv z ismételt defibrillálás (3x 360 Ws) z megfontolható: Procainamid z Elektródapozíció váltása |

Defibrillátor cseréje "Ha felmerül TdP: z Magnesium iv 1 - 2 gr 26 Puffer-terápia Kevert acidózis (metabolikus + hyperkapniás) „ A sav-bázis állapot megítélésére a kevert vénás vér alkalmasabb . szöveti szint??? „ Gold standard: NaHCO3 „ CO2 szint emelése, IC acidózis fokozása „ hypernatraemia „ túlélést nem javította „ „ 20-25. perctől VAGY ismert/igazolt acidosis, hyperkaliaemia esetén ajánlott: 50 mmol (50 ml / 8,4%) iv bolus 27 ALS gyógyszerei – I. | adrenalin (Tonogen) z minden resuscitatioban 3 percenként 1 mg iv. vagy 2-3 mg it | atropin (Atropin) z bradycardia – asystolia esetén 3 mg iv vagy 6 mg it. | amiodaron (Cordarone) z resistens VF / VT esetén 300 mg bólus iv 28 ALS gyógyszerei – II . | magnesium z resistens / recurrens VF / VT, 1-2 g iv | Na-HCO3 z 20-25 perce tartó CPR: 50 mmol iv | lidocain z alternativ lehetőség amiodaron helyett: 100 mg | vasopressin z alternativ lehetőség az első adag

adrenalin helyett: 40 NE iv EKG +/- Pulsus ellenőrzése Non-VF/VT A nem-sokkolható ritmusok ellátása CPR 3 min* * 1 min ha közvetlenül defibrillálás után 30 Nem sokkolható ritmusok | Asystolia | PEA kórházon belüli előfordulása gyakoribb | többnyire valamilyen kiváltó tényező áll a háttérben! | a prognózis a kiváltó ok eliminálhatóságától függ | 31 Defibrillálás utáni PEA / Asy | 1 perc resuscitatio javasolt gyógyszer (adrenalin / atropin) adása NÉLKÜL! z Electrical stunning – pár másodperces asystolia tartósabbá válása defibrillatio után z Myocardial stunning – átmenetileg károsodott mechanikus functio 32 Asystole PEA | Azonnal ellenőrizni: | reverzibilis okok z elvezetés váltása keresése | adrenalin 1 mg. 3 percenként | atropin 3 mg iv. ha a HR < 60/min I. és II elvezetések z amplitúdó (erősítés) | adrenalin 1 mg iv. 3 percenként | atropin 3 mg i.v | reverzibilis okot keresni! 33

4H–4T Potenciálisan reverzibilis okok: ™ Hypoxia ™ Hypovolaemia ™ Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok ™ Hypothermia ™ Tenziós pneumothorax ™ Tamponád ™ Toxinok, gyógyszertúladagolás ™ Thrombo-embolia & mechanicus obstructio 34 Tévhitek - kiigazítva | Dopamin, dobutamin használata CPR alatt z A ß-mimetikus hatás perifériás resistantia csökkenést, ezzel CoPP csökkenlést eredményez, ezért CPR alatt kifejezetten káros | Használható-e bármilyen egyéb gyógyszer? z Mérgezések esetén antidótum (pl.Naloxon), hyperkaliaemia esetén Calcium. Más nem | Leszívópumpára mikor van szükség? z Csak a durva, a lélegeztetést egyébként akadályozó idegentest gyors leszívásához! (ritka) z Prioritás: Oxygén Æ a levegőnek BE és nem KI kell ehhez mennie!