Egészségügy | Betegségek » Tarján Zsolt - Máj, epe, pancreas, lép

MÁJ, EPE, PANCREAS LÉP Tarján Zsolt Klinikai vizsgálat  Anamnesis  Fizikális vizsgálat  Labor  Diagnózis – Néha majdnem 100% pontos – Máskor 30% A megfelelő kezeléshez szükséges  Diagnózis (csak)?  Diagnózis pontosítás – további vizsgálatok  Egyéb adatok: – Gyulladás: típus, kiterjedés, szövődmény – Tumor: típus, nagyság, szám, elhelyezkedés Melyik vizsgálómódszert válasszuk? Mágneses rezonancia  Legpontosabb ÉS  Legkevésbé megterhelő ÉS  Elérhető – Előjegyzési idő – Helyben – OEP támogatás 1. eset kivizsgálási algoritmus - példa  Medika, átmeneti hasi panaszok vizsgaidőszakban, már jól van  Labor normális Milyen vizsgálatot rendelünk? klikk RTG Angio UH MR CT biopsia következő Röntgen  levegő  lágyrészek  csont Angiográfia UH  Van-e eltérés?  Mi az? – echomentes – cysta – echodús – echoszegény

– kevert MR kontrasztanyag nélkül  T1 T2 erős T2  Csak cysta vagy haemangioma lehet ilyen magas folyadéktartalmú CT   Natív kontrasztanyagos kontrasztanyagos később  Jellegzetes kontraszthalmozás - haemangioma  UH kontrasztanyag natív korai kontrasztos késői Máj haemangioma Nagyon gyakori (akár minden 5. ember) normál populáció 1-20%  UH általában echodús  CT  MR  – korai globuláris halmozás 100% specifikus vérpool scintigráfia  biopsia  – vérzés? – Diagnózis: endothel sejtek 2. eset • Kövér negyvenes nő csülkös pacal után jobb bordaív alatti fájdalmak UH Rtg CT MR PETCT Biopszia Következő eset Labor UH  Számít a méret?  Miből van? CT RTG  Milyen eséllyel lesz ilyen?  Kő fajtái: bilirubin  cholesterin  meszes  RTG melyiket látja?  Mekkorát?  Biztos az epehólyagban van?  MR T2 súlyozás 3. eset • 56

éves férfi beteg • tavaly sigma tumorral operálták • jelenleg bizonytalan hasi panaszok jobb bordaív alatt UH Rtg CT MR PETCT Biopszia következő eset Labor Labor  We 27  GOT 45  GPT 37  CEA 4,7 ng/ml  Biztos metastasis? UH kép: cysta 3 hangfokozódás UH: tumor (haemangioma, met, FNH, adenoma, HCC) UH  Van-e eltérés?  Mi az? – echomentes – cysta – echodús – echoszegény – kevert Kontrasztanyagos UH, metastasis CT Metastasis: a kontrasztanyagot alig halmozza v. portalis fázisban MR T2 Biopsia  Sebészi  Core  Vékonytű core  Vékonytű cytológia PETCT   Májban FDG erős aktivitás – Abscessus – Malignus tumor  A máj bal lebenyben És a mesenterialis nyirokcsomókban FDG felvétel 4. eset • Józsi bácsi március 20-án erős hasi fájdalmakkal jelentkezik sebészeti ambulancián UH Rtg • panaszai: övszerű hasi fájdalom, láz CT MR PETCT Biopszia

Köv eset Labor Labor  α-amiláz Elasztáz eataláz lipáz  Kell még más információ?  50% enyhe lefolyású, sokszor kezelés nélkül is gyógyul  40%intenzív terápia és sok-sok műtét eredményeként gyógyul  10% minden terápiás kísérlet ellenére meghal  A kórlefolyást befolyásolja: a nekrózis mértéke bakteriális kontamináció a peripancreatikusés retroperit. zsírszövet -nekrózis kiterjedése a vazoaktív toxikus anyagok lokális és szisztémás hatása        magas UH  meteoristikus has – Mert az emésztés károsodott? – pancreas működése? Ha szerencsénk van Kiszélesedett pancreas natív hasi rtg kontrasztanyagos CT  Milyen a pancreas?  Melyik anatómiai terekben látsz folyadékot? Hol van folyadék? Mi él a pancreasból? A pancreas hány %-a halt el? Milyen anatomiai terekben van folyadék? MRI  Secretin inj után MRCP Wirsung vezeték

ruptura 5. Eset 31 éves nő, panaszmentes  Vállalati UH szűrés – Májban góc  T1 T2 centrális heg magas jeladás Dinamikus kontrasztanyagos MR Natív arteria hepatica v. portae fázisa T1 T2 20 sec 60 sec Fokális Noduláris Hyperplázia FNH MR artériás fázis T2, centrális heg  UH, CD centrális arteria  CT, MR, UH kontraszt: artériás halmozás gyors kiürülés  MR T2 central scar ^  izotóp, – SPIO MR: Kupfer sejt – hepatocyta 6/a. eset  Idős elesett nőbeteg, hirtelen hasi fájdalom  Leginkább jobb bordaív alatt fáj a hasa 6/b eset  Étkezés után jobb bordaív alatti fájdalom  Mikor evett a beteg? 1p: 1l: fal lumen 6/c eset Ugyanaz a tünet Acut cholecystitis 6/d eset  Ugyanaz a tünet, de kicsit sárga a beteg  Tág choledochus  Miért? Coledocholith UH: gáz gyakran eltakarja a követ Kő fajtái: bilirubin cholesterin meszes kő CT melyiket látja?

A megoldás? MRCP : natív T2 súlyozott MR kép Akár 1 sec alatt kész ERCP MRCP Amíg nem tudjuk van-e kő melyikre küldjük a beteget? És, ha kiderült, hogy van (esetek 10%-a)? 6/e eset  Ugyanaz a tünet  + sárgaság Epehólyag cc 7. eset  65 éves férfi  Fájdalom nélküli sárgaság MRCP Endoscopos UH Ha megvan a diagnosis, mi kell a kezelés meghatározásához? Operálható? Igen, de nem rezekálható  Staging CT Mi látszik? 8. eset  41 éves férfi  Hypertonia 14 éves kora óta  Több hypertenzív krízis MR zsírelnyomás (víz –zsír proton együtt és külön fázisos kép) Kétoldali adenoma Natív CT  Denzitás:  Zsír: -100 HU  Lágyrész: +40 HU  Kevert (fifty-fifty): - 30 HU Zsírt tartalmazó mellékvese tumorok: adenoma lipoma myelolipoma -30 HU MIBG scintigráfia  Functionális az adenoma? I-123 metaiodobenzylguanidine (MIBG) 9. eset 

61 éves dohányos férfi  tüdőrákos Adenoma metastasis CT vezérelt biopsia Üzenet  Nincs 100%-os diagnózis – A szövettan is csak majdnem 100 – De képalkotás nélkül a hasban a klinikai diagnózis sokszor nagyon gyenge  Nem számít, hogy drága egy vizsgálat, ha jó és elérhető Üzenet Mi alapján mondunk kvázi szövettant – UH Cysta  Nem cysta (szolíd)  – CT  Denzitás – – – – – –  Lipoma Zsírt tartalmazó Folyadék Minden lágyrész egyforma Bevérzett lágyrész Csontos, meszes Kontrasztanyag halmozás patternek időben – Ez ugyanolyan UH és MR kontrasztanyaggal is – MR  Jeladás – Nem csak egyféle mérést végzünk, (mint a CT-ben a denzitást), – rengeteg fajta sequentia létezik Kontraszthalmozás  Spektroszkópia  – Izotóp, PET  Erős gyulladás és malignus tumor egyformán halmoz Üzenet  Mi legyen a sorrend?  Rtg – UH – CT – MR - PET – biopsia ?

– Nem! Vége Ha neked ez nem elég.  Lapoz, és improvizálj!  Csak jazzesen. Vater papilla cc Pancreas divisum Chronicus pancreatitis Primer sclerotizáló cholangitis Máj cysta Multiplex cysták mikroabscessus Máj pyogén abscessus choledocholithiasis Ascendáló pyogén cholangitis Pancreas anulare Pancreas pseudocysta Echinococcus cysta UH: Haemangioma?  Kontroll  CT, MR, izotóp  biopsia Malignitás gyanú Fokális zsírmáj T1 T2 STIR Opp Phase Natív 30 sec 60 sec 3 perc Stratégia UH-gal talált májgóc nem valószínű hemangioma  spirál CT 3 fázis  MR + 3 fázis  Kontrasztanyagos UH  ha nagy, izotóp  Biopsia, ha malignitás gyanús klinikailag detektálás  (izotóp, ha > 2-4 cm, SPECT > 1,5 cm)  PET, ha > 4 mm Zsíros infiltráció cirrhosis Incidentálisan talált fokális elváltozás  UH – cysta – szolíd

 patternek A patternek pontossága max. 80% Ultrahang  Lágyrészek – Elkülönülés hangvisszaverési képesség szerint  Mozgás – real time  Doppler – Keringés SPECT  Jelzett farmakon – Szinte bármihez köthető Kontrasztanyag halmozás dinamikája Nuclearis Medicina  Jelzett vvt: haemangioma  jelzett leukocyta: abscessus  Colloid - Kupfer sejt: FNH  HIDA: hepatocyta, epe: FNH, HA, diffHCC  Jelzett receptor  felbontóképesség gyenge! Segmentum lokalizáció Ileus              Patofiziológia A bélelzáródás következtében a bélfal feszül, disztendál. Következményei: � lokális és általános szöveti hypoxia (met. acidozis, energetikai insuff) � bélfal oedema (permeábilitási zavar, vénás pangás, keringés akadályozott, bélmucosa a lipopoliszacharidák számára átjárható) � folyadék-, elektrolit-és fehérjevesztés � a

béllumenben a szekréció fokozódik � az intralumináris és intraabdominalis nyomás nő � ulcusképződésperforációperitonitis � bénul a belek simaizma � hasi disztenziómagas rekeszállás légzési elégtelenség � stazis a béllumenben Gram-baktériumok felszaporodása gázképződés + translok. � mikrocirkuláció zavar � sokk Néhány hete fokozódó mellkasi égő fájdalom