Medical knowledge | Cardiology » Dr. Diószeghy Csaba - Ritmuszavarok, Peri-arrest arrhytmiák

Ritmuszavarok: Peri-arrest arrhytmiák diagnosztika sürgősségi ellátás Diószeghy Csaba dr. TARTALOM • Diagnosztika – monitor-EKG elvezetés értékelése – haemodynamikai állapot gyors felmérése • Ellátási algoritmusok – bradycardiák – tachycardiák • Antiaritmiás gyógyszerek – felosztások, indikációk, adagolás • Elektromos terápia alapjai 2 Dioszeghy Diagnosztika Ritmuszavar a sürgősségi gyakorlatban • EKG + haemodynamikai állapot – haemodynamikai instabilitás – veszélyeztető ritmuszavar • Observatio - monitorozás • Dokumentáció ! • Pontos diagnózis és terápia korlátai 4 Dioszeghy Gyors és egyszerű EKG interpretáció • Van-e elektromos aktivitás? • Milyen a kamrai frekvencia? – Bradicardia (<50) – Tachycardia (>100) • Milyen a kamrai ritmus? – Reguláris – Irreguláris • Milyen a QRS időtartama? – Keskeny (<0,12) – Széles (>0,12) • Van-e P hullám – Igen

– Nem •5 Ha van, hogy kapcsolódik a QRS-hez? Dioszeghy Diagnosztika 2. EKG monitor Bradycardia keskeny széles QRS Tachycardia keskeny QRS széles QRS Blokk? Pótritmus? reguláris irreguláris supraventricularis Irregularis: PF ? 6 reguláris irreguláris ventricularis vagy supraventricularis Irregularis: PF ? Polymorph: TdP ? Dioszeghy Diagnosztika 3.: Haemodynamika • Forward failure: – hypotensio: RRsys < 90 Hgmm – Acrocyanosis, Cap.RefillTime Ï – zavartság, neurológiai tünetek – oligo-anuria – coronaria-ischaemiás jelek • Backward failure: – congestio, pulm. oedema – hypoxia 7 Dioszeghy Egyes ritmuszavarok ellátásának algoritmusai Bradycardiák • SA block • AV block – I. fokú, Mobitz I Mobitz II, III-fokú – Keskeny QRS: supraventricularis pótritmus – Széles QRS: kamrai vezetési zavar vagy kamrai pótritmus 9 • Haemodynamikai állapot? • Veszélyeztetettség mértéke? • Relatív bradycardia !

Dioszeghy Bradycardia Sinus v. Junctionalis II AV-block Mobitz I. II AV-block Mobitz II. Tünetek III AV block (escape ritm.) Tünetek nem igen nem OBSERVATIO OBSERVATIO nem Atropin 0.5-10 mg iv Transvenás TransvenásPM PM Tünetek továbbra is fennállnak? Sinus, Mobitz I, MobitzII v. v. junctionalis III AV block Transvenás TransvenásPM PM Resuscitatio Resuscitatio igen Atropin 0.5-10 mg iv ha van valamilyen elektromos aktivitás OBSERVATIO OBSERVATIO asystolia Tünetek továbbra is fennállnak Noninvaziv NoninvazivPM PM v.vIsuprel Isuprel2-10 2-10ug/min ug/min Transvenás TransvenásPM PM igen Noninvaziv NoninvazivPM PM Keskeny QRS tachycardia • P-hullám látható • Supraventricularis – reguláris: sinus • Kevésbé veszélyes tachycardia, ectópiás • Kísérőbetegség, pitvari tachycardia kiváltó ok kezelése ! – irreguláris: MAT, WP • P-hullám nélkül – reguláris: junctionalis tachicardia, AVNRT, AVRT – irregularis: PF

11 Dioszeghy Keskeny QRS tachycardia regularis irregularis Pitvarfibrillatio Vagus manouverek (>130/min frekv.) (Óvatosan: carotis zörej, ischaemia, digitalis intox) acut Verapamil: 5 - 10 mg iv. Adenosin : 6 mg (12mg) (felezési ideje 9 sec !) nem Megfontolandó: iv Rytmonorm?, Betaloc ? Digoxin?, amiodaron? overdrive pacing? Tünetek: • hypotensio: SBP<90 Hgmm • mellkasi fájdalom • szivelégtelenség • alterált tudat • frekvencia > 200 / min chronikus anticoagulatio! fr. kontroll * digoxin * betaloc * verpamil igen Sedatio Synchronizált cardioversio 100J: 200J: 360J Amiodaron ? 300 mg / 15 min + 600 mg/h Ismételt CV Széles QRS tachycardiák • Momomorph • Bizonytalan esetben – reguláris: VT, VT-ként kezelendő AVNRT+Szárblock, • 12-EKG kötelező Antidrom WPW (!) • Anamnesis ! – irreguláris: PF+szárblock • Polipragmázia tilos! • Polymorph – reguláris: VT, Torsades de pointes – irregularis: PF+WPW, VT, VF 13

Dioszeghy Széles QRS tachycardia ellátása SZAKSEGÍTSÉG ? Pulsus? Igen Tünetek: • hypotensio: SBP<90 Hgmm • mellkasi fájdalom • szivelégtelenség • alterált tudat • frekvencia > 150 / min igen Sedatio Synchronizált cardioversio 100J: 200J: 360J 12 EKG! nincs * Amiodarone 150 - 300 mg iv. * Lidocain 100mg/2 min alatt, * ha K: 3.6 mm/l, akkor K és Mg pótlás) VF protocol! Nem Ineffektív Megfontolandó: * lidocain procainamid, amiodaron, sotalol * overdrive pacing Antiaritmiás terápia általában I. Gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés • Hatása sokszor kiszámíthatatlan • Ha a beteg instabil: – seghélyhívás + cardioversio • Ha stabil: – inkább observatio + szállítás • Profilaktikus kezelés NEM indokolt – proarrhytmia – további kezeléssel interakciók ! 16 Dioszeghy Vaughan-Williams • 1.: Na-csatorna blokkolók – 1/A: quinidine, dysopyramid, procainamid – 1/B: lidocain, mexiletin, phenytoin,

tacainide – 1/C: encainid, flecainid, propafenon • – amiodaron – d,l - sotalol • 17 2.: Sympaticolythicumok – propranolol, metoprolol, esmolol, stb. 4.: Ca-csatorna blokkolók – verapamil, diltiazem • • 3.: Repolarizációt nyújtó Nem klasszifikált: – adenosin – digitalis Dioszeghy Kedvezőtlen kardiális hatások • • 18 1.: Na-csatorna blokkolók – Proarrhytmia • I/A: Tdp • I/C: CAST ! – Negativ inotrópia – Kamrai vezetési zavarok 2.: Sympaticolythicumok – Sinus bradycardia – AV block – Negativ inotrópia • 3.: Repolarizációt nyújtó – Torsades de pointes – sinus bradycardia • 4.: Ca-csatorna blokkolók – sinus bradycardia – negativ inotrópia – AV block • A kedvezőtlen hatások – összeadódhatnak – átfedhetnek (Woosley, 1991) Dioszeghy Klinikai alkalmazások: • • 19 1.: Na-csatorna blokkolók – 1/A: Pitvarfibrillatio kamrai aritmiák – 1/B: kamrai ritmuszavarok – 1/C:

AVNRT, WPW, kamrai ritmuszavarok (NB: CAST!) 2.: Sympaticolythicumok – Pitvarfibrillatio / flutter (kamrai ritmuszavarok). • 3.: Repolarizációt nyújtó – Pitvarfibrillatio / flutter – kamrai ritmuszavarok • 4.: Ca-csatorna blokkolók – Pitvarfibrillatio / flutter – Pitvari automatia – AVNRT Nem klasszifikált: – adenosin: AVNRT, orthodrom AVRT – digitalis: AVNRT, PF – Magnesium: TdP • Dioszeghy Sicilian Gambit • Pumpák, csatornák és receptorokon kifejtett hatás, • Klinikai hatás – Balkamra-functio – Sinus-frekvencia – extrakardiális • EKG-változás – PQ – QRS – QT 20 Dioszeghy 21 Dioszeghy Gyógyszerek: „első vonal” Atropin bradycardiák (HR<50) 0.5 - 1 mg (3 mg-ig) Cordarone tartós széles QRS tachycardia, VF 150 – 300 mg iv keskeny QRS tachycardia 6 mg iv gyors bolus rate-control (PF!) (HR>140 /min) 1 - 1 mg bolusok (5 mg-ig) amiodaron Adenocor adenosin Betaloc metoprolol 22 Dioszeghy

Gyógyszerek: „második vonal” Verapamil tartós keskeny QRS tachycardia (RR>90 !!) 2,5 - 5 mg iv (CAVE Low CO!) Lidocain tartós széles QRS tachycardia, VF 1 mg / ttkg iv bolus (100 mg iv. bolus) lidocain 100 mg iv / 2 perc + 25 mg/min (max 1g!) procainamid (500 - 1200 mg) Rytmonorm tartós (sv) tachycardia, PF 70 - 140 mg lassan propafenon (15 perc!) (QRS kiszélesedhet!) Pronestyl tartós széles QRS tachycardia Isuprel pacemaker bevezetéséig isoproterenol 23 0.1-02 mg bolus (1/2 - 1 amp.) Dioszeghy F*AQ • Digoxin – nincs akut hatása • Rytmonorm széles QRS tacycardiában – relatív kontraindikáció! – mortalitást növeli (CASH, ESVEM) – proarrhytmia • Lidocain VES, NSVT esetén – csak ha haemodynamikai instabilitással jár – profilaktikusan NEM ! 24 Dioszeghy Antiaritmiás terápia általában II. Elektromos kezelés Elektromos kezelés • Transthoracalis elektromos stimulus – Synchron cardioversio –

Defibrillatio – Noninvaziv transthoracalis pacemaker • Intracavitális elektromos stimulus – Pacemaker (Ideiglenes, állandó) – AICD (Automated Implantable Cardioverter Defibrillator) • Rádiofrekvenciás katéter-ablatio 26 Dioszeghy Transthoracalis CV - DF • Hatékonyságot meghatározza – szívizomzat állapota • hypoxia, acidosis, electrolitok • előzetes gyógyszerelés – a szívizomzaton áthaladó áram mennyisége • mellkasi és transmyocardiális impedancia • elektródák mérete és pozíciója • leadott energia mennyisége • Újabb módszerek – bifázisos CV / defibrillálás – current-based 27 Dioszeghy Elektromos cardioversio 20 ms • Synchronizált DC shock – elkerülendő a vulnerábilis szakaszt • Haemodynamikailag instabil tachyarrhytmiák kezelésének első választandó módszere • Sedatio / analgesia szükséges – midazolam – propofol – ketamin • Kötelező: 28 – SaO2, Intub. kész, leszívó, CPR

Dioszeghy Kérdés? 29 Dioszeghy Összefoglalás • Az EKG és a haemodynamikai állapot együttesen értékelendő • 12 elvezetéses EKG dokumentációra • A BETEGET kell kezelni, nem az EKG-t • Instabil haemodynamika esetén elektromos terápia • Gyógyszeres kezelés esetén a polypragmázia kerülendő! 30 Dioszeghy