Medical knowledge | Traumatology » Prof. Varga Endre - Polytrauma, Praehospitalis ellátás, A diagnosztika és terápia szakmai algoritmusa, ATLS, Késői ellátás, szövődmények kezelése

Info: atlshungary@yahoo.com Polytrauma !"#$%&'()'*++!&,-"./0%'#0+,##1%1+2'3)'0+'#4"&0%)('*+ 5678+ 9:.;0+,##1%1*+ 82<=;>):?$,3+3,2,#:.,+ Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika Budapest, 2011. február 14 Polytrauma !"#$%&'()'*++!&,-"./0%'#0+,##1%1+2'3)'0+'#4"&0%)('*+ 5678+ 9:.;0+,##1%1*+ 82<=;>):?$,3+3,2,#:.,+ Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika Budapest, 2011. február 14 @:#+ A +!"#$%&'()'+ A++!&,-"./0%1#0+:+-"/0%1#0+,##1%1+ A++5678+ A++B@8+C+B@D+ A +E6@+ A +52+,#.;+:+)1">03+F'/1+-'%1'0+ A +B@+.%&'%:40'+ Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? Hazai I. szint (valójában III-as) XY, 55é, n!, Utasoldali autóbaleset, Haemodinamikailag stabil, neurológiailag neg., instabil medence,

masszív véres vizelet Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? Hazai III. szint (trauma center) Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? Hazai III. szint (trauma center) Neurológia rendben, topogramm nagyítás Tüd!contusio Has: Vesék kiválasztanak hólyagruptura: opus Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? PROBLÉMA: •2 óra késés •Vizsgálatismétlések •Sugárterhelés •Pazarlás hólyagruptura: opus The Nebraska Experience 1976 február “When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility ! there is something wrong with the system and the system has to be changed.” ~ James Styner, MD, FACS ~ 1977 EMS (Emergency Medical Services) M O R T A L I T Á S % Baker et al.: 1980 Am J Surgery Sauaia et al.: 1993 J-Trauma Az ATLS bevezetésével az életben-maradási esély 4x-esére n!tt (Trinidad &

Tobago) Karolinkska : 30% os > mort. • Gyors és pontos állapotfelmérés. • A sérült prioritás vezérelt stabilizálása. • Szükséges-e a sérültet továbbszállítani? Megfelel!en szervezett továbbszállítás. • A fentiek optimális voltának folyamatos ellen!rzése. •A teljes rendszer az ún. “rural hospital” szintjén gondolkozik, tehát nem “high-tech” diagnosztikára és képalkotó modalitásokra épít Az ellátás során folyamatos ismételt vizsgálat Morbiditási és mortalitási konferenciákon rendszeres esetenkénti elemzés. “DO NO FURTHER HARM” Ország Halálozás Sérülés UK 18.3 1324 Denmark 4.4A T L S 1172 Czech 66 1280 Germany 26.7 1006 Bulgaria 180.2 1145 France 63.3 1381 Poland 136.2 1197 (SICOT 1998, Portugal 50.6 1420 Nairobi Kenya) Hungary 65.3 1323 Mi a jó nekünk? Német típusú mentés? Amerikai típusú kórházi ellátás? Hol és milyen képzési rendszerrel?

ATLS 5678+-,#$,+'+%&'()'%"#G40'0+3:/2:.H,?+ Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika Budapest, 2011, femruár 14. Az ATLS Magyarországon (ATLS team) 1997. Kapcsolatfelvétel az American College of Surgeons-el 1999. június: A Szakmai Kollégium határozata Kérelem az ACS felé 1999. október: Az ACS dönt az ATLS Magyarországra való kiterjesztésér!l. 2000. június: Magyarországi “site visit” (Brent E Krantz MD Chairman of the ATLS Committe) Az ATLS Magyarországon 2001. Október: Elmaradt Instruktori Kurzus, South Carolinaban (WTC) Az ATLS Magyarországon (ATLS team) 2002. április: ATLS tanfolyam, student és instruktori kurzusok (Dél-Karolina, USA) 2002. május: ATLS direktori kurzus (Chicago, USA) 2003. február: Bevezet! kurzus, Németországban, (München), további kurzusok az év során Köln, Berlin (www.atlsde) (Deutsche Gesellschaft für

Unfallchirurgie és ADAC Luftrettung GmbH közösen) 2003. MRT támogatása •MRT elvi támogatása ELMÉLET •ABCD problémák :Súlyos sérültek els! észlelése, légút -biztosítás, légzés problémai és megoldásai, shock felismerése és kezelése •Koponya•Gerinc•Mellkas•Hasi•Medence•Végtagot, vagy életet veszélyeztet! végtagi sérülések ÁLLATM"T#: Conicotomia, mellkascsövezés, DPLavage, vénapreparálás INTERAKTÍV PROBLÉMAMEGOLDÁSOK: Prioritások egy és több sérült ellátása esetén. Speciális helyzetek: gyermek, terhes, atléta, geriátria. Info: atlshungary@yahoo.com az els! magyar alap és instruktor kurzusra American College of Surgeons, Chicago, IL, USA Magyar Traumatológus Társaság Magyar ATLS Munkacsoport, Szeged Szeged, 2005. január 17-22 Info: atlshungary@yahoo.com Info: atlshungary@yahoo.com European Chapter/ 15 európai ország Info: atlshungary@yahoo.com Az ATLS a világon Ma már 60

országban folyik rendszeres képzés. (25 ország volt-1998) Évente 19.000 résztvev! mintegy 1.100 tanfolyamon 4 évente átdolgozott tananyag www.atlshu Advanced Trauma Life Support 1. Els!dleges ellátás, resuscitatio [ABCD] (AP mellkas, oldal nyak, AP medence rtg., FAST a “shock room”-ban) 2. Másodlagos vizsgálat, acut CT vizsgálatok helye airway breathing circulation circulation disabilities Összefoglalás: Els!dleges prioritás (A B C D) Másodlagos állapotfelmérés (Fej Láb) Törések ellátása akut helyzetek Nyílt törések Ficamok Ér-idegsérüléssel szöv!dött törések Compartman sy. Speciális törések (combnyak, talusnyak) Bokatörések, epiphyseolysisek A m$tét id!zítése 9"&'0+.%'H0#021#1+ IJ+G&1?+H,#K#+ Lawrence B. Bone, MD Kenneth Johnson, M.D 9"&'0+ LM+.:&K#%+ 1%#'4:#,%3"&+IM:+ 9:.;0+ NO+.:&K#%+

1%#'4:#,%3"&+IL*L:+ # Age ISS Early > 18 45 27.9 31.0 Late 37 29.4 31.3 Vent. ICU Hospital Days Early > 18 2.4 2.7 17.5 Late 6.9 7.6 26.6 > 18 > 18 Cost $19,942 $32,915 6K>;+.2<=;>):?$++ Korai > 18 1/45 2.2% Significant Kés!i > 18 14/37 37.8% E#,=,?+@#0?0F'#+8%(>0,.+ • 5##+>,)"?.%&'%,+%-'%+!"#$% &'()!'(%*)+!(,(+&,.(#%+0?+'+&,>(FP"? +0?+)"&%'#0%$+>(,+%"+#"Q,&+0?F0>,?F,+"R +5SB8+'?>+.,/PF+&,/"?,+ Polytrauma B')'4,+@"?%&"#+=.*+E'&#$+6"%'#+@'&,+ Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika Budapest, 2011, február 14 Tudnának egy kis hibát csinálni? Szükségem lenne egy kis pénzre? 6<&%:?,% 1970‒1989 Early Total Care 1990 Borderline Era 2000T+ +Damage Control Era ETC

= Megnövekedett morbiditás 6-,+E=0>,?F,+R"&+@-'?4,+5678+L%-+E>0P"?+ Balancing the goal of organ perfusion with the risks of rebleeding by accepting a lower than normal blood pressure has been called “Controlled resuscitation”, “Balanced Resuscitation”, “Hypotensive Resuscitation” and “Permissive Hypotension.” The goal is the balance, not the hypotension. Such a resuscitation strategy may be a bridge to but is also not a substitute for definitive surgical control of bleeding. (LOE 3) 44 (LOE 5)47,48,49,50(LOE 2)51 (LOE 4)52 (LOE 2)53 !"#$%&'()'+ “Surgical systemic disease” • Több sérülés okozta szindróma (ISS> 15) • Távoli szisztémás reakció beindulhat • Priméren nem sérült szervek is károsodhatnak Patofiziológia “Seb = inflammatory focus” • Endocrin szerv • Mediatorok felszabadulása • Szisztémás reakció • Véd!mechanizmusok „cascade”-ja TRAUMA Systemic

Inflammatory Response Syndrome (SIRS) FiziológiásREVERZIBILIS Véd!mechanizmusok Véd!mechanizmusok hibája Halál PatofizoiológiásIRREVERZIBILIS B,U?VF0G+ SIRS I+='4$+%<HH+'2+'#1HH0+3&0%:&0()"3HG#W+ •6,.%-;X+++++++++++++Y+ZL*L+[@+"&++Z]O+[@++ A/(#2(.X+ + +Y+NO^)0?+ A!'@DI+ + ++ZI+)) 4+ A!`a7X + +YbI+OOO^+c#+"&++JOOO+c#+"&+Y+bOd+e(=,?0#,+!`a7+ Af7]X+ + + +YLOO/4+ E#.;+F'/1+ •.2,&=:&K#:+ •F."?%:&K#:+ •#14$&:.2:&K#:+ •-$/"%,?.0"+ •-$/"g0'+ „Ördögi kör” „The trauma bath” Trauma Mit gyógyítsunk és hogyan? overflow injury A sérülés okozta fiziológiás reakciók patient Páciens/co-morbid factorok ARDS/MODS Több tényez! tölti a kádat ami el!bb utóbb túlcsordul Eredet US Navy Modern Traumatológia Damage Kontroll Fázisai I. A megfelel! sérült felismerése, „rövidített m"tét” II.

Intraoperativ ismételt ellen!rzés III. A physiologia helyreállítása az ITO-n IV. Definitív m"t!i ellátás V. Hasfal zárás / reconstructio E. Moore et al Am J Surg 172:405, 1996 Definitív ellátás ITO/ stabilisatio Vérzéscsillapítás További contaminatio megel!zése Súlyos Trauma NISS>34 Instabil sérült Definitív ellátásra törekvés Halál Mikor? (5%) 1. Fiziológiás kritériumok – hypothermia, coagulopathia, acidosis 2. Súlyos sérülések nyilvánvaló jelei – várható nagy vérvesztés, elhúzódó (> 6h) rekonstruktív m"tétek instabil betegen (ISS?, Interleukin6>800 pg/ml, Interleukin10, procalcitonin) Damage control Egyéb tényez!k 1. A sebészi team limitált gyakorlata, a súlyos sérülések ellátásában 2. Tömegsérülés estei, katasztrófahelyzetek 3. Kimerült, túlterhelt sebész teamek STAGE 1. A megfelel! sérült kiválasztása – – – – – – – hipotermia: <34 °C acidózis pH <

7,2 lactát > 5 mmol/l coagulopathia Vérnyomás < 70 Hgmm Transzfúzió > 15 egység ISS > 36 STAGE 2. A vérzések sebészi kontrollja és a kontamináció megel!zése • • • • Erek lekötése vagy varrata Kiáramlás megakadályozása érfogókkal, vagy ballon tamponálással Packing technikák Intravaszkuláris shunt-ök STAGE 2. A vérzések sebészi kontrollja és a kontamináció megel!zése Dekompressziós m"tétek STAGE 2. A vérzések sebészi kontrollja és a kontamináció megel!zése • • Belek lefogása Preabdominális pozicionálás, nyitott has STAGE 3. Ideiglenes zárási technikák • • • • Bachaus - fogók Vizeletes zsákok Op-Site-szendvics, vagy „Vacu-Seal” Ethizip etc. Cave Hasi Compartment!!! Damage control Veszély • • • • • • • STAGE 4. “Early” total care Stabil haemodinamika Nincs szükség vazoaktív stimulációra Nincs hypoxia, hypercapnia Laktát > 2 mmol/L Normalis

alvadási paraméterek Normotermia Vizeletkiválasztás > 1 ml/kg/óra Orthopedic and trauma surgeons naturally concentrate on the fracture Damage control – a töréskezelésben • Prioritások: life > limb > disability • Általános és lokális faktorok mérlegelése • Team munka jelent!sége Többszörös sérült Save life - Reszuszcitáció, ATLS (advanced trauma life support) etc. - Mellkasi drain, laparotomia, amputáció Save limb - Revaszkularizáció - Fasciotomia Save fracture - Debridement - Helyretétel, stabilizáció, „alignement” Sérülés Beteg • Speciális törések • Érsérülések • Compartment Syndroma • Nyílt sebek • Crush Injury • (Idegsérülés) •Kor •Társ-betgeségek •Gyógyszerek •Társsérülések Team Kapacitás •sebész •asszisztensek •anaesthesia •társszakmák •m"t!sn! •post-op lehet!ségek •rehabilitáció •M"t! •Instrumentárium •Implanátum

•Képalkotó diagnosztika •Intenzív •(Más sérültek) 40é. ffi, Diabeteses - autóbaleset • Éber; Kommunikál • Fájdalom: – L csip! • Dyspnoe – L térd • Pulzus = 120 • Sys-vérnyom:100!86 – L váll – L könyök • Temp: 34 °C • Hb = 5.9 • RTG: Mellkas, • nyílt L Tibia törés medence, C-gerinc • • • Tensios ptx Diaphragma sérülés Bordatörések Azonnal m"t!be • Mellkasi cs! • Csíp! helyretétele • Laparotomia/ Diaphragma varrat, lépeltávolítás Továbbra is acidotikus, h"vös, Pulzusszám magas: Ezután ITO: melegítés,&transzfúzió, lélegeztetés • Mini-debridement Tibia helyretétele • Fixateur Externe: Distal Femur -Calcaneus • Gipsz L könyökre Hemoglobin Arterial pH Lactic Acid További diagnosztika 20 óra múlva 36 óra múlva Tibia debridemant & Ex Fix LCP percutan ORIF: 2. Team 4 nap múlva Esetismertetése: ORIF - Mikor? Zh:+?;+

i"?'%H'#,.,%+T+<?4$0#3"+ !"#$%&'()'+ `0?>3:%"#>'#0+-',)"T/%g+:. +%K>;F"?%(.0"+ 54$F"?%(.0"+ E=,?%,&'P"+j?$0%"k+-'.l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+ (),&(.+bZ+@I+ mg+j?$V#%l+`'?>0H(#'+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7+#1H+ Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ `0?>3:%"#>'#0+-',)"T/%g+:. +%K>;F"?%(.0"+ 54$F"?%(.0"+ E=,?%,&'P"+j?$0%"k+-'.l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+ (),&(.+bZ+@I+ mg+j?$V#%l+`'?>0H(#'+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7+#1H+ Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ `0?>3:%"#>'#0+-',)"T/%g+:. +%K>;F"?%(.0"+ 54$F"?%(.0"+ E=,?%,&'P"+j?$0%"k+-'.l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+

mg+S+ (),&(.+bZ+@I+ mg+j?$V#%l+`'?>0H(#'+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7+#1H+ Esetismertetése: ORIF - Mikor? 5678+H'.,>+&,(F0%'P"?+ •6-"&'F0F+>&'0?.+H,R"&, +)">'#0P,.+ •5H>")0?'#+.(&4,&$+ •6&'?.'&PF(#'&+Eg+m0g+ST(//,& +'?>+#"=,&+,g%,&0P,.+ •S+m,)(&+#"?4+4'))'+?'0#+ •7TR""%+@-"/'&%+')/(%'P"?+ •6f@n+ Esetismertetése: ORIF - Mikor? !EE!+ /'?F,'PP.+ Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ o"%-+.0>,+/(#)"?'&$ +F"?%(.0"?+Q0-+-',)"/%g+ @,&,H&'#+F"?%(.0"?+ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+ (),&(.+bZ+@I+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+ mg+8%,&?0+

@&(.-,>+7TR""%+ Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ o"%-+.0>,+/(#)"?'&$ +F"?%(.0"?+Q0-+-',)"/%g+ @,&,H&'#+F"?%(.0"?+ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+ (),&(.+bZ+@I+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7TR""%+ Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ o"%-+.0>,+/(#)"?'&$ +F"?%(.0"?+Q0-+-',)"/%g+ @,&,H&'#+F"?%(.0"?+ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+ (),&(.+bZ+@I+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7TR""%+ Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ o"%-+.0>,+/(#)"?'&$ +F"?%(.0"?+Q0-+-',)"/%g+

@,&,H&'#+F"?%(.0"?+ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+ (),&(.+bZ+@I+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7TR""%+ Esetismertetése: ORIF - Mikor? Hogy ki végezze? Aki ért hozzá! Hogy hol? Ahol a feltételek adottak és van elégend! esetszám a gyakorlat fenntartására! Az ATLS nem az egyetlen kulcs, de egy a jól alkalmazható rendszerek közül. Info: atlshungary@yahoo.com Összefoglalva •A Damage Control alkalmazása több tényez!t!l függ •Több vizsgálat azt mutatja, hogy DC módszerrel a túlélési esélyek n!nek •Evidencia szint alacsony •DC veszélyei Life before limb before fracture